Revisión Histórica-Conceptual de los Estados Límites de la Personalidad desde una Perspectiva Psicoanalítica: Encuentros y Desencuentros
Rodrigo Bilbao Ramírez
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Psicólogo
Clínico (2002) de la Pontificia Universidad Católica de Chile, Máster
(2008) en Psicoanálisis y Filosofía de la Cultura de la Universidad
Complutense de Madrid (UCM) y Candidato a Doctor (2010) de la misma
universidad. Ha trabajado en la Unidad de Psicoterapia del Instituto
Psiquiátrico DR. J. Horwitz B., ha dirigido el programa de tratamiento
de adicciones de la Comuna de Quilicura y Psicólogo Clínico en el Centro
Cumplimiento Penitenciario Colina I. en Santiago de Chile.
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Fono: (0034) 915229608
Dirección: C/ Pizarro 11, 2ª-19. Madrid, España. CP 28004
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Recibido: 7 de Julio de 2009
Aprobado: 14 de Octubre de 2009
Referencia Recomendada: Bilbao, R. (2010). Revisión histórica-conceptual de los estados limites de la personalidad desde una perspectiva psicoanalítica: encuentros y desencuentros. Revista de Psicología GEPU, 1 (1), 62 – 99.
Aprobado: 14 de Octubre de 2009
Referencia Recomendada: Bilbao, R. (2010). Revisión histórica-conceptual de los estados limites de la personalidad desde una perspectiva psicoanalítica: encuentros y desencuentros. Revista de Psicología GEPU, 1 (1), 62 – 99.
Resumen: El
presente trabajo busca dar cuenta del fenómeno de estado límite o
borderline desde una mirada psicoanalítica, revisando la evolución,
importancia y características del concepto. De esta manera se observará
el surgimiento del fenómeno en su carácter histórico ligado a la
experiencia clínica; luego se revisará la propuesta estructural
establecida por Sigmund Freud a lo largo de su obra, quien contempla dos
grandes estructuras clínicas (neurosis y psicosis) y deja esbozada una
tercera (perversión). A continuación se intentara definir las dos
grandes estructuras neurosis y psicosis, y revisar lo propuesto para el
funcionamiento límite (borderline); a propósito de este último punto,
haremos un breve recorrido por el psicoanálisis para observar lo
problemático en la aprehensión de esta experiencia clínica novedosa, la
cual plantea dudas y dificultades, siendo esquiva su definición.
Reconociendo la importancia de la psiquiatría en el desarrollo del
concepto, veremos que ha ocurrido al interior de esta disciplina, sus
equívocos y desarrollos; para, en el siguiente punto intentar proponer
una definición de lo límite que oriente nuestra comprensión a partir de
establecer los ejes fundamentales existentes en esta problemática. En
este contexto, se pondrá en juego las distintas visiones del fenómeno al
interior del psicoanálisis, identificando los puntos problemáticos en
donde se logran aunar posturas o separar posiciones; para terminar con
algunas consideraciones finales que ligan al fenómeno con el estado
actual de la sociedad.
Palabras clave: Estados Límites, Borderline, Psicoanálisis, Lazo Social.
Palabras clave: Estados Límites, Borderline, Psicoanálisis, Lazo Social.
I. INTRODUCCIÓN
1. Antecedentes.
Todo ejercicio clínico constata una diversidad de fenómenos al momento de acercarse al sufrimiento de un paciente. En este contexto un grupo de pacientes llama enormemente la atención, pacientes de algún modo conflictivos en el sentido de poner a prueba el conocimiento tradicional que tenemos de la psicopatología clásica, y también cuestionar el campo de posibilidades de intervención con que contamos desde el psicoanálisis.
Todo ejercicio clínico constata una diversidad de fenómenos al momento de acercarse al sufrimiento de un paciente. En este contexto un grupo de pacientes llama enormemente la atención, pacientes de algún modo conflictivos en el sentido de poner a prueba el conocimiento tradicional que tenemos de la psicopatología clásica, y también cuestionar el campo de posibilidades de intervención con que contamos desde el psicoanálisis.
Surge
al encuentro de nuestra clínica un tipo de paciente que es más bien un
espectro amplio de padeceres, que confrontan nuestros conocimientos y
respuestas ante ellos. Sujetos de sufrimiento extremo, en el campo de
sus manifestaciones, con cortes y flagelaciones, síntomas en el cuerpo,
abuso de drogas, ideación e intentos suicidas, angustia extrema; los que
destacan por lo agudo de su expresión y por la suma de todas estas
manifestaciones en una misma persona.
En
un primer lugar confrontan a todo el modelo de atención sanitaria, con
policonsulta médica, sobrecargando los servicios de atención primaria,
generando una sobreexigencia al área psiquiátrica; sin poder encontrar
ayuda farmacológica que alivie momentáneamente su angustia. Pero a su
vez afectan a los psicoterapeutas que no logran enmarcar nosológicamente
el cuadro, ni poder prestar una respuesta efectiva al sufrimiento
existente. Esto último, llama enormemente la atención, porque pese a
acudir solicitando una ayuda, al parecer la ayuda ofrecida no responde a
lo pedido, nuestro lugar como psicoterapeuta está constantemente
cuestionado, devaluado por momentos e idealizado en otros. Continuamente
se oscila en un movimiento pendular que confunde a los psicoterapeutas,
por más entrenados que estos estén, generando una constante
frustración.
Frente a estos pacientes rápidamente surgen resistencias en el medio psicoterapéutico, como dudas diagnósticas y nosológicas, que conllevan preguntas respecto al estatuto atribuible al fenómeno. Dentro de la concepción psicoanalítica se generan conflictos y discusiones a propósito de este “cuadro clínico”, en torno a su estatuto ( ¿es una psicosis?, ¿una neurosis grave?, ¿una perversión?).
Frente a estos pacientes rápidamente surgen resistencias en el medio psicoterapéutico, como dudas diagnósticas y nosológicas, que conllevan preguntas respecto al estatuto atribuible al fenómeno. Dentro de la concepción psicoanalítica se generan conflictos y discusiones a propósito de este “cuadro clínico”, en torno a su estatuto ( ¿es una psicosis?, ¿una neurosis grave?, ¿una perversión?).
Uno
como terapeuta se enfrenta a situaciones límites de exigencias
inmensurables, distorsiones y quiebres en los límites transferenciales,
acting de todo tipo, interpretaciones e intervenciones finalmente
iatrogénicas, o cambios y mejoras inesperadas, siendo desconocida la
causa por el analista.
La
literatura psicoanalítica en el último tiempo es variada y prolifera en
estos temas. Los últimos treinta años han surgido numerosas propuestas y
acercamientos, destacando eso si, la diversidad de estas proposiciones,
las cuales se presentan con contradicciones abiertas de un autor a
otro, desde la aceptación o rechazo del fenómeno. En este contexto, en
uno como psicoterapeuta surge la pregunta respecto a lo que nos
enfrentamos, qué estatuto darle, qué implicancias comporta el lugar que
tomemos respecto al problema. Estas preguntas giran en torno a cómo se
ha abordado la problemática dentro del psicoanálisis, qué plantea la
psiquiatría, cómo entender el surgimiento de este fenómeno, siempre con
el fin último de ofrecer al paciente una respuesta a su padecer.
El
enfrentar la atención de pacientes con toda la riqueza y dificultades
que esto significa, debe poner siempre en duda nuestros saberse, debe
cuestionar nuestra posición subjetiva, llama a interrogar constantemente
nuestro lugar, en tanto, si podemos dar cuenta de la experiencia
clínica a partir de los conocimientos que tenemos. Implica de algún
modo, estar abiertos al saber incompleto nunca absoluto; a contemplar
que el saber en la clínica sirve si responde a la realidad en la
experiencia psicoanalítica. Es el deber ético de todo analista
esforzarse por responder a esa pregunta, si el saber dará cuenta en algo
de la verdad del sujeto.
2. Presentación del Problema: Los Pacientes Borderline.
Los
últimos treinta años, tanto psicólogos, psiquiatras y psicoanalistas
han empezado a preguntarse respecto a la clínica que los convoca. La
emergencia de una psicopatología peculiar y particular - distinta a la
presentada por los pacientes de principio de siglo, con los cuales
surgió el psicoanálisis, se desarrolló la psicología clínica y se
unificaron diagnósticos en la psiquiatría, - ha generado una amplia
discusión y trabajo.
Surge
un tipo de paciente que no encaja con la nosología clásica del
psicoanálisis. Cuadros de manifestación ambigua, que no enlazan con las
grandes estructuras desarrollada por Freud y continuada por sus
sucesores. Los límites entre la psicosis y la neurosis se difuminan, se
presentan pacientes con sintomatología diversa, generando una serie de
dudas respecto e la estructura de base y su diagnóstico, con las
consecuencias clínicas y teóricas que esto conlleva. Como señala Haydeé
Heinrich (1999):
Nos
referimos a aquellos sujetos que no logran situarse fácilmente en el
dispositivo analítico, que no terminan de creer que decir cualquier cosa
que se les ocurra puede querer decir algo, pacientes que transitan de
acting en acting, aquejados por enfermedades psicosomáticas, padeciendo
anorexia, bulimia, adicciones; pacientes en los que la represión y el
retorno de lo reprimido no parecen ser el recurso disponible, pero que
tampoco pueden ser ubicados en el campo de la perversión o la psicosis;
pacientes que no siempre han encontrado un lugar en las curas
psicoanalíticas, habiendo sido, a menudo, calificados de inanalizables
(Pág. 7)
Es
en este contexto surge la pregunta por estos estados, llamados Límites,
Borderline, Limítrofes, Fronterizos, etc. Como señala Jean-Jacques
Rassial (2001):
Esta
figura clínica que nos propusieron primero la psiquiatría y el
psicoanálisis anglosajón bajo el nombre de Borderline, vale al menos por
su exactitud descriptiva del sujeto moderno, sustraído tanto a las
clasificaciones clásicas de la semiología psicopatológica tradicional
como a una clínica estructural psicoanalítica (Pág. 9).
Estamos
hablando de pacientes con manifestaciones polisintomáticas poco
precisas, estados depresivos difusos, expresiones tanto psicóticas como
neuróticas, cuadros de impulsividad, trastornos en la alimentación,
toxicomanías, etc. Una expresión novedosa de la problemática psíquica,
que de algún modo rompe con las orientaciones tradicionales del
psicoanálisis, confundiendo y dificultando su aprehensión. Las
demarcaciones entre un cuadro y otro, siempre difíciles en el ámbito del
psicoanálisis, tienden a difuminarse. Nuevamente, como fue desde sus
orígenes con los casos de histeria en Freud, es el paciente quien se
toma la palabra y habla con su cuerpo, para decirnos que algo distinto
esta ocurriendo y que el psicoanálisis debe escuchar, no solo por
razones clínicas y psicopatológicas, ni tan solo por cuestiones
relativas a la eficacia de la cura psicoanalítica, sino para contribuir
desde su campo de experiencia a la tarea más general de las ciencias
humanas de comprender la subjetividad humana en la historia.
II. DESARROLLO
1. Surgimiento del Fenómeno.
Los
orígenes del psicoanálisis están ligados necesariamente a la histeria,
presentándose este discurso ante Sigmund Freud como una intriga a
resolver. De esta manera el psicoanálisis se impone como una respuesta a
esta incógnita y al mismo tiempo una respuesta al saber médico de ese
entonces.
Es
el paciente quien se toma la palabra para mostrar algo del quehacer
clínico que no responde a su pregunta, a su problemática, su padecer. El
modelo de la asociación libre se lo impone a Freud su paciente, pero a
su vez toda la construcción teórica desarrollada por el fundador del
psicoanálisis responde al esfuerzo de dar cuenta de sus conflictos y
resistencias en la experiencia clínica. De esta manera, es la escucha
analítica la que deberá abrirse camino en este fenómeno nuevo que
implica el inconsciente.
De
igual modo, es algo propio de la experiencia clínica la que despierta
una nueva problemática en el análisis de los pacientes, buscando un
nuevo saber que responda de alguna forma al padecer del sujeto. Es en
este contexto, donde empieza a surgir en el último tiempo una nueva
problemática, la cual una vez más, llama a la puerta de los
psicoanalistas.
Una
de las primeras noticias de este nuevo fenómeno se comienza a constatar
ya en el año 1938 cuando el psicoanalista Adolf Stern (citado por
Gunderson, 2002) “identificó un subgrupo de pacientes que no
encajaban en los límites habituales de la psicoterapia ni en el sistema
clasificatorio de la época, un sistema centrado básicamente en la
división entre psicosis y neurosis” (Pag. 1). La nosología de esa
época lograba de alguna manera realizar dos grandes grupos clínicos,
Freud en el legado de su obra deja enmarcado una división estructural
entre neurosis y psicosis que responde a la problemática existente en
ese entonces en la clínica. Pero como señala Stern, empieza a sentirse
en el trabajo clínico una cierta variación, una emergencia de algo
novedoso, distinto, a lo que llevaban habituados los psicoanalistas (y
por que no decir la psiquiatría) hasta ese momento.
Es
en este contexto donde surge el cuadro Límite, precisamente fue Robert
Knight, a través de sus trabajos de 1953 (“Psychoanalytic Psychiatry
and Psychology”) y de 1954 (“Psiquiatría psicoanalítica, Psicoterapia y
psicología médica”), el que “amplió el término límite al considerar
que esta entidad nosológica lindaba no sólo con la frontera de la
neurosis, sino también con la psicosis” (Gunderson, 2002, Pág. 1).
Esta propuesta es la primera reconocida por la comunidad psicoanalítica,
que plantea la existencia de este acontecimiento y la enmarca en la
frontera de la neurosis y la psicosis.
Podemos
agregar que Knight no amplia únicamente el termino “límite”, sino
además constata que se trata de un estado permanente del sujeto, que no
varia en el tiempo mayormente y que presenta una sintomatología diversa
que –como señalamos- linda entre la psicosis y la neurosis, aludiendo de
algún modo al surgimiento de una nueva categoría clínica, distinta a
las ya existentes. Esto llevará a decir a André Green (1990) en la
década de los 70 que, “si el histérico era el paciente típico de la
época de Freud, el fronterizo es el paciente problema de nuestro tiempo,
según observo Knigth (1953) hace mas de veinte años” (Pág. 88). Es
así como se instala tanto en los servicios de salud públicos, como en
las consultas privadas un tipo de paciente particular, que no
respondería a los tratamientos clásicos del psicoanálisis para las
grandes estructuras, ni tampoco a las clasificaciones psiquiátricas del
momento. Lo presentado por Knight en la década de los cincuenta, ya en
los setenta – ochenta es una realidad.
Vemos
como se empieza a constituir en el psicoanálisis (y la psiquiatría) un
cuadro que se posiciona entre la neurosis y la psicosis, y como veremos
más adelante, dependiendo de distintos factores se situará como
nosología independiente o como una variación de las grandes estructuras.
2. Las Estructuras Freudianas.
Revisemos lo propuesto por Freud, para comprender el fenómeno. En uno de sus primeros textos “Neuropsicosis de defensa”
de 1894, ya advertía la diferencia de mecanismos propios en la neurosis
histérica y la neurosis obsesiva, como así también de la psicosis. En
ese momento une los tres funcionamientos señalando:
Tuve
oportunidad de intelegir algo sobre el mecanismo psicológico de una
forma de afección indudablemente psíquica, y a raíz de ello descubrí que
el modo de abordaje por mi intentado establece un enlace
inteligiblemente entre estas psicosis y las dos neurosis (Pág. 47).
De
esta manera, considera un mecanismo común en la producción del síntoma,
uniendo a través de ese mecanismo propio, la neurosis obsesiva, la
fobia y la histeria:
La
tarea que el yo defensor se impone, trata como
{} la representación inconciliable, es directamente
insoluble para él; una vez que la huella mnémica y el afecto adherido a
la representación están ahí, ya no se les puede separar. Por eso
equivale a una solución aproximada de esta tarea lograr convertir esta
representación intensa en una débil, arrancarle el afecto, la suma de
excitación que sobre ella gravita. Entonces esa representación débil
dejará plantear totalmente exigencias de trabajo asociativo; empero la
suma de exitación divorciada de ella tiene que ser aplicada a otro
empleo (Freud, 1984, Pág. 50).
Para
la histeria, esa excitación se convertirá en conversión, en la neurosis
obsesiva en representaciones obsesivas y en la fobia temor al objeto
fóbico. Ahora bien, del mismo modo en la psicosis, el yo intenta evadir
la representación intolerable, en estos momentos, Freud (1984) alude a
la defensa, como eje ordenador de las estructuras clínicas:
El yo se arranca de la representación insoportable, pero esta se entrama de manera inseparable con un fragmento de la realidad objetiva. Esta última es a mi juicio la condición bajo la cual se imparte a la representaciones propias una vividez alucinatoria, y de esta suerte tras una defensa exitosamente lograda, la persona cae en confusión alucinatoria (Pág. 60).
El yo se arranca de la representación insoportable, pero esta se entrama de manera inseparable con un fragmento de la realidad objetiva. Esta última es a mi juicio la condición bajo la cual se imparte a la representaciones propias una vividez alucinatoria, y de esta suerte tras una defensa exitosamente lograda, la persona cae en confusión alucinatoria (Pág. 60).
En 1896, en su texto “Nuevas puntualizaciones sobre la neuropsicosis de defensa”, amplia lo expuesto dos años antes. Sintetiza su trabajo anterior de la siguiente manera:
He
reunido la histeria, las representaciones obsesivas, así como ciertos
casos de confusión alucinatoria aguda, bajo el título de
, porque se había obtenido para estas
afecciones un punto de vista común, a saber: ellas nacían mediante el
mecanismo psíquico de la defensa (inconsciente), es decir, a raíz del
intento de reprimir una representación inconciliable que había entrado
en penosa oposición con el yo del enfermo (Pág. 163).
En
este punto, distingue la histeria y la neurosis obsesiva, a partir de
la posición pasiva o activa con que se vivió la escena traumática de
origen sexual:
En
la etiología de la neurosis obsesiva, unas vivencias sexuales de la
primera infancia poseen la misma significatividad que en la histeria;
empero, ya no se trata aquí de una pasividad sexual, sino de agresiones
ejecutadas con placer y de una participación, que se sintió placentera,
en actos sexuales; vale decir, se trata de actividad sexual (Freud,
1896, Pág. 169).
Para
Freud, el surgimiento de la afección tiene que ver con el fracaso de la
defensa a partir del retorno de los recuerdos reprimidos, los cuales
generarán la sintomatología característica con las defensas secundarias y
las formaciones de compromiso. En la psicosis (paranoia) el mecanismo
distintivo de las formaciones será la proyección, siendo el articulador
del cuadro:
En
la paranoia, el reproche es reprimido por un camino que se puede
designar como proyección, puesto que se erige el síntoma defensivo de la
desconfianza hacia los otros; con ello se le quita reconocimiento al
reproche, y, como compensación de esto, falta luego una protección
contra los reproches que retornan dentro de las ideas delirantes (Freud,
1896, Pág.183).
Notamos
que en este momento de la teoría, si bien, distingue entre neurosis y
psicosis, las sigue aunando en una misma nosología a propósito de la
defensa del conflicto. Será en sus textos de 1924, “Neurosis y psicosis” y “La perdida de la realidad en la neurosis y la psicosis”,
donde articulara de manera más acabada y definitiva estas
manifestaciones clínicas; distinguiéndolas y encuadrándolas cada una a
partir del funcionamiento del yo en estas afecciones.
En
estos momentos, ya ha introducido nuevos conceptos que generaron
variaciones importantes en la teoría psicoanalítica; el paso del trauma
real al trauma psíquico ya esta operando y se ha instalado la segunda
tópica con la división del aparato psíquico en tres instancias Yo, Ello y
Superyo, cada una con sus características y funciones. Estas instancias
le permiten esclarecer puntos que aun quedaban oscuros en su
construcción teórica. En “Neurosis y psicosis”, señala: “La
neurosis es el resultado de un conflicto entre el yo y el ello, en
tanto que la psicosis es el desenlace análogo de una similar
perturbación en los vínculos entre el yo y el mundo exterior” (Pág.155).
Si
bien considera una etiología común para el desencadenamiento, establece
mecanismos de defensa distintos en la neurosis –represión- y en la
psicosis –denegación- que permiten pensar funcionamientos diferentes,
más allá de la etiología común:
La
etiología común para el estallido de una psiconeurosis o de una
psicosis sigue siendo la frustración, el no cumplimiento de uno de
aquellos deseos de la infancia, eternamente indómitos, que tan profundas
raíces tiene en nuestra organización comandada filogenéticamente. La
frustración es, en su último fundamento, una frustración externa...
Ahora bien, el efecto patógeno depende de lo que haga el yo en semejante
tensión conflictiva: si permanece fiel a su vasallaje hacia el mundo
exterior y procura sujetar al ello, o si es avasallado por el ello y así
se deja arrancar de la realidad (Freud, 1924, Pág. 157).
En su texto “La perdida de realidad en la neurosis y en la psicosis”,
diferencia claramente entre la neurosis y la psicosis a propósito de
la evasión de la realidad, en la neurosis a través del uso de la
fantasía y en la psicosis con la creación del delirio:
En
la neurosis se evita, al modo de una huida, un fragmento de la
realidad, mientras que en la psicosis se le reconstruye. Dicho de otro
modo: en la psicosis, a la huida inicial sigue una fase activa de
reconstrucción... la neurosis no desmiente la realidad, se limita a no
querer saber nada de ella, la psicosis la desmiente y procura
sustituirla (Freud, 1924, Pág. 195).
En
estos momentos, apunta a la distinción de la neurosis y la psicosis
tanto por el mecanismo de defensa, como de la restitución que se
realiza. Ahora bien, aclara que se debe ser cauto en esta diferencia: “El
tajante distingo entre neurosis y psicosis debe amenguarse, pues
tampoco en la neurosis faltan intentos de sustituir la realidad
indeseada por otra acorde al deseo. La posibilidad de ello la da la
existencia de un mundo de fantasía” (Freud, 1924, Pág. 196).
A su vez, ya a finales del texto “Neurosis y psicosis”
alude a la posibilidad del yo para acomodarse, buscando salidas
intermedias, particulares y peculiares en cada sujeto. Esta situación
será contemplada con mayor profundidad en sus textos de 1927 “Fetichismo” y 1938 “Escisión del yo en el proceso de defensivo”,
que contemplarán una salida intermedia entre neurosis y psicosis, pero
la cual será distinta a ellas en su producción propia, la perversión.
En
esta breve síntesis, podemos reconocer la evolución de Freud a partir
de sus textos de 1894, hasta 1924 donde establece una diferencia más
clara entre la neurosis y la psicosis. Con su texto de 1938, pretende
dar una importancia a la función del yo, en su posibilidad de escisión
ante la angustia, hecho fundamental para poder pensar las nuevas
patologías.
3. Las Grandes Estructuras.
Si
acudimos al Diccionario de psicoanálisis establecido por Laplanche y
Portalis (1996) nos encontramos con que neurosis se define como una “afección
psicógena cuyos síntomas son la expresión simbólica de un conflicto
psíquico que tiene sus raíces en la historia infantil del sujeto y
constituyen compromiso entre el deseo y la defensa” (Pág. 236); por su parte el diccionario dirigido por Ronald Chemama (2002) estipula la neurosis como un “modo
de defensa contra la castración por fijación de un escenario edípico...
en ella la represión se ejerce sobre representaciones de orden sexual
que son inconciliables con el yo, y determinan los síntomas neuróticos” (Pág. 279).
A
partir de ambas definiciones se puede establecer un sustento claro
respecto a la neurosis, que a lo largo de la teoría psicoanalítica
tomara distintos puntuaciones dependiendo de la corriente, el autor y lo
que se quiera inscribir dentro de la misma estructura. Pero pese a las
variaciones, se contempla un conflicto desencadenante de carácter
edípico, que generara un tipo de defensas y a su vez una cierta
sintomatología más o menos común de manera estable y permanente.
El psicoanálisis, al configurar la propuesta freudiana de las instancias psíquicas de su segunda tópica, con el Complejo de Edipo (1),
concibe la neurosis como una respuesta o salida (siempre inconclusa) a
la problemática edípica, lo cual implicará defensas a nivel del yo ante
el conflicto y síntomas como formaciones de compromiso.
Ahora bien, en lo que se refiere a psicosis, Laplanche y Pontalis (1996) la definen como una “perturbación
primaria de la relación libidinal con la realidad... siendo la mayoría
de los síntomas manifiestos (especialmente la construcción delirante)
tentativas secundarias de restauración del lazo social” (Pág. 231), agrega más adelante que:
En
la psicosis se produce al principio una ruptura entre el yo y la
realidad, que deja al yo bajo el dominio del ello; en un segundo tiempo,
el del delirio, el yo reconstruirá una nueva realidad, conforme con los
deseos del ello (Pág. 323).
Chemama (2002) la define como una “organización
de la subjetividad en la que Freud ve una forma específica de perdida
de la realidad con regresión de la libido sobre el yo y con,
eventualmente, la constitución de un delirio como tentativa de curación” (Pág. 351).
De
estas dos definiciones, nos podemos hacer una idea de lo comprendido en
la psicosis, en el centro de su conflictiva un quiebre con la realidad y
sus manifestación sintomática como un esfuerzo de reconstituir el lazo
perdido, aunque de manera delirante en algunos casos y parcial en otros.
El psicótico no podrá entrar en la dinámica edípica, la angustia es
intolerable, estableciéndose una realidad propia de manera delirante
como modo de evadir el conflicto.
Por su parte, en el diccionario dirigido por Alain Mijolla (2007) encontramos que:
Las
neurosis corresponden a conflictos internos del sujeto cuyo sentido
originario se le escapa, que remiten a conflictos de la primera
infancia, reprimidos, pero accesibles en general en una relación
transferencial y susceptibles por tanto a una cura psicoanalítica,
mientras que las psicosis están en relación con conflictos entre el
sujeto y el mundo, muy poco accesibles o inaccesibles a una relación
transferencial y contraindican por eso mismo una cura psicoanalítica,
incluso aunque los relatos de los enfermos psicóticos planteen en
ciertos momentos y de golpe aspectos del inconsciente que no aparecen
en los neuróticos sino después de muchas sesiones (Pág. 1055).
Pero ¿qué ocurre cuando buscamos una definición del cuadro que atañe a este trabajo?:
Caso
límite, expresión utilizada generalmente para designar afecciones
psicopatológicas en el límite entre la neurosis y la psicosis... el
termino caso límite no posee una significación nosográfica rigurosa, sus
variaciones reflejan las propias incertidumbres existentes en el campo
al que se aplica (Laplanche & Pontalis, 1996, Pág. 49).
En el diccionario dirigido por Alain Mijolla, editado en Francia el año 2002, señala que:
La
noción nosográfica de estados límites apareció en la esfera de la
influencia de lo que, en la literatura anglosajona, se definía como
borderline, para reagrupar a un importante numero de pacientes cuyas
manifestaciones clínicas no encontraban su explicación ni en la neurosis
ni en la psicosis (Pág. 452).
Se destaca eso si, que se debe evitar tres escollos para comprender la dinámica:
ψ Considerarlos como una transición entre neurosis y psicosis, pues no se trata de una prepsicosis ni de una neurosis grave.
ψ No se debe concebir como pasajeros, en el sentido de
la variabilidad de un mismo individuo, siendo un estado inestable de un
funcionamiento estable.
ψ No se debe concebir como
ψ A propósito de su variabilidad clínica, se debe renunciar a definir lo esencial de la psicodinámica que los aglutina, ya que “la
aparente variabilidad clínica se unifica, de hecho, en una misma razón
narcisista, una misma reacción arcaica y una manera parecida de
establecer las defensas necesaria en el exterior” (Mijolla, 2007, Pág.
453).
Se destacan además, tres aspectos de su funcionamiento:
Se destacan además, tres aspectos de su funcionamiento:
ψ Desafío narcisista donde el conflicto no supera su impacto traumático.
ψ Se
trataría la realidad, más que en negociar la pulsión ante la
imposibilidad de disociar afecto y representación, lo cual permitiría la
represión y el desplazamiento.
ψ La omnipotencia, “bajo
apariencia neurótica, caracteriza el trastorno más profundo que va de
la inestabilidad del comportamiento a las reacciones antisociales”
(Mijolla, 2007, Pág. 453).
Se plantea en definitiva en este diccionario que:
El
estado límite en resumidas cuentas sigue siendo un esfuerzo volcado al
exterior, por la incapacidad de vivir en sí mismo la ambivalencia y que
se ahorra tanto la depresión por dentro, como el delirio por fuera (Pág.
453).
La
ambigua definición encontrada en Laplanche y Pontalis y la ausente
referencia en Chemama, nos habla de la dificultad del concepto, como de
su concepción clínica, nosológica y psicopatológica; en la cual sólo se
dan referencia vagas a un estado intermedio, sin poder definir el cuadro
desde aspectos propios e internos, estableciendo de entrada una
discusión respecto a la nosología existente y el lugar que estos estados
ocuparían. Sólo a partir del texto del año 2002, se establece una
definición más acabada, la cual contempla la relación con la nosología
de EE.UU. de borderline y nos advierte de dificultades para comprender
el fenómeno, haciendo hincapié en el narcisismo, la omnipotencia y las
dificultades en la representación de estos pacientes.
Para John G. Gunderson (2002), después de Knigh, el termino límite paso a designar “a pacientes problemáticos que no podían considerarse ni neuróticos ni psicóticos” (Pág. 2), como así también “pacientes iracundos y manipuladores que suponían un problema” (Pág. 6), ampliando la definición a un funcionamiento nuevo que a su vez significaba problemas en su atención y abordaje terapéutico.
4. Una Definición Esquiva.
En la literatura del psicoanálisis, este campo toma denominaciones diversas a lo largo de los años:
Estados
fronterizos, personalidades esquizoides -Farbairn, 1940-,
personalidades -H. Deutsch, 1942-, trastornos de
identidad -Erikson, 1959-, déficit específicos del yo -Gitelson, 1958-,
personalidades falsas -Winnicott, 1959-, falta básica -Balint, 1960-,
...estructuras pregenitales -Bouvet, 1956-, desordenes fronterizos y
personalidades narcisistas -Kernberg, 1970, 1974; Kohut, 1971- (Green,
1990, Pág. 51).
A
la anterior lista habría que agregar las denominaciones de la escuela
francesa, a-estructuras (Bergeret, 1974), estados límites (Rassial,
1999; Lebrun, 1997) y psicosis ordinaria (Miller, 1999). Rápidamente
podemos hacernos una imagen respecto a la dificultad de establecer un
lugar a estas manifestación, como así la sorprendente variedad de
nombres que ocupa dentro de los psicoanalistas a la hora de rotular la
manifestación clínica que confirman en su experiencia.
Del
mismo modo, Jean Bergeret (1996) reconoce en la psiquiatría mas de
cuarenta denominaciones nosológicas para definir estos estados
intermedios, esquizofrenias latentes, esquizofrenias simples,
esquizotimia, esquizofrenias pseudo-neuróticas, organizaciones
esquizoides de la personalidad, etc. Como confirma Jean-Pierre Lebrun
(2003), “desde hace unos decenios, se menciona regularmente la
existencia de nuevas patologías: pacientes narcisistas, borderlines,
falsos yo, personalidades múltiples, estados-límites, anti-analizantes, y
cada vez somos invitados a observar allí un rasgo común, precisamente
una ”. (Pág. 130). Es
importante destacar que Lebrun pese a registrar una diversidad de
definiciones, reconoce la existencia de un denominador común, un rasgo
distintivo que de algún modo las aúna.
A lo anterior, aclara Rassial (2001), que:
De
este modo, primero en Estados Unidos y desde hace algún tiempo Francia,
el diagnóstico de estado límite vino a cubrir una realidad patológica
en otro tiempo variada que abarca de la psicopatía a las perversiones
sociales, de las preesquizofrenias a las neurosis narcisistas (Pág. 16).
Cubriendo
un espectro psicopatológico amplio. Este inicio en EE.UU. surge
fuertemente asociado a la corriente dinámica de la psiquiatría, quienes
ven nacer una nueva categoría clínica en sus manuales psiquiátricos que
respondería a estos cuadros, podemos pensar que esto expresa la manera
en que el psicoanálisis se fue implantando en la sociedad
norteamericana.
Como
vemos, estos estados son un punto de atención para el psicoanálisis
desde hace cincuenta años. Ya en la década de los setenta Green (1990)
se preguntaba si esta proliferación de diagnósticos se debían únicamente
a un aumento de la frecuencia de estos casos o más bien a un cambio
establecido, proponiendo más adelante, que el aumento de este
diagnóstico tenia relación con la consolidación de un cuadro nuevo, que
si bien, se podría encontrar presencia aislada en décadas anteriores,
viene a decantar como un funcionamiento particular de la subjetividad en
la segunda mitad del siglo veinte. Sin duda, que esta consolidación
planteará dudas respecto al origen, movilizando una serie de hipótesis
-especialmente en la escuela francesa- que anticipo, giran en torno a
las transformaciones sociales existen en el siglo veinte.
La psicoanalista Julia Kristeva (1993) al hacerse la pregunta respecto a la existencia de nuevos pacientes, plantea que “la experiencia cotidiana parece demostrar una reducción espectacular de la vida interior” (Pág. 15). Describe a estos pacientes como el hombre moderno narcisista, que lleva su sufrimiento al cuerpo, pero “cuando se queja, es para complacerse mejor en la queja que desea sin salida” (Pág. 15); y completa su descripción al señalar que “sin identidad sexual, subjetiva o moral, este anfibio en un ser fronterizo, un o un ” (Pág. 15).
Constata en estos nuevos pacientes, importantes dificultades para expresarse, percibiendo el lenguaje como artificial o vacío “suelen
tener la apariencia de los analizados , pero bajo estos
aspectos histéricos y obsesivos afloran enseguida que evocan, sin confundirse con ellas, la imposibilidad de los
psicóticos para simbolizar traumas insoportables” (Kristeva,1993, Pág.
16).
En esta presencia evocadora a la psicosis, pero distinta a su vez “los
analistas tienen que inventar entonces nuevas nosografías que tengan en
cuenta los heridos, las , los , los
” (Kristeva,1993, Pág. 16), para dar cuenta de lo acontecido en su clínica.
Pero como señala Rassial (2001):
Este
estado límite ha de ser pensado en simultaneidad con el estado de la
sociedad y con las condiciones de la socialización, afectadas por una
decadencia en la función paterna mencionada ya en Freud y estudiada por
Jean Bergeret, ...el estado límite es ante todo una respuesta adecuada a
esa incertidumbre de los puntos de referencia característicos del lazo
social contemporáneo (Pág. 27).
Lo
que propone Rassial va a la luz de los efectos de los fenómenos
sociales en la constitución del sujeto, como lo estableció Freud a
partir del “complejo de Edipo”, eje fundamental del cruce de
cada uno con lo social, como así también del énfasis establecido por
Jacques Lacan más tarde, a partir de las relaciones al Otro posibles,
bajo ciertas condiciones del discurso subjetivo. En este sentido, para
el psicoanálisis –desde su fundador y autores posteriores- la
subjetividad no es independiente, de ningún modo, a lo social, sino más
bien, es desde allí donde nos constituimos, uno y otro son inseparables,
son dos caras de una misma moneda, como lo muestra Lacan con su banda
de Moebius.
Concuerda Kristeva (1993) con el análisis propuesto por Rassial en tanto, “estos
nuevos pacientes podrían ser producto de la vida moderna que agrava las
condiciones familiares y las dificultades infantiles, transformándola
en síntomas de una época” (Pág. 17); aunque
también pueden ser una nueva variante de las carencias narcisistas
propias de todos los tiempos. Pero sin lugar de dudas, es el propio
analista el que está interpelado en su lugar, en tanto el cambio de
estos pacientes generará un movimiento en la escucha del analista, que
lo llevaría a afinar sus interpretaciones a nuevos lugares (Kristeva,
1993, Pág. 17).
Ahora
bien, en lo que respecta al fenómeno se constata dentro del mismo
psicoanálisis y la psiquiatría actual, una cierta concordancia en la
existencia de un cuadro que no calza con la neurosis ni la psicosis como
vimos anteriormente; en una primera impresión no concuerda con su
manifestación sintomática, ni en la relación transferencial que se
establece. Como señala Silvia Amigo (1999), “a diferencia de los
psicóticos, su discurso no se ha desamarrado del capitoné que le otorga
la direccionalidad significativa que posibilita el lazo social –lazo que
a pesar de poder estar afectado- no se ha perdido en ellos” (Pág. 48). La
experiencia clínica va descubriendo una diferencia en el abordaje de
estos pacientes, tanto la comprensión diagnóstica posible se confunde,
como las posibilidades de intervención se restringen, en tanto, la
escucha dispuesta no logra dar cuenta con la experiencia, ni la
intervención responde al lugar requerido.
Pero
pese a cierta correspondencia por una amplia gama de psicoanalistas de
distintas perspectivas, a partir de las distintas concepciones
metapsicológicas, se establecerá en un comienzo divisiones radicales
respecto a estos cuadros, que pasarán desde el reconocimiento al
desconocimiento del fenómeno, lo que llevará a divergencias teóricas y
técnicas importantes. Es así como el mero diagnóstico:
Pone en entredicho nuestros dogmas metapsicológicos en los registros tópico, económico y dinámico, hasta el punto de que el empleo de esta noción marcaría una línea divisoria entre los propios psicoanalistas: por ejemplo, entre lacanianos que la rechazarán y “antilacanianos” [ej: psicología del yo], que la convertirán en instrumento de una polémica clínica (Rassial, 2001, Pág. 9).
Pone en entredicho nuestros dogmas metapsicológicos en los registros tópico, económico y dinámico, hasta el punto de que el empleo de esta noción marcaría una línea divisoria entre los propios psicoanalistas: por ejemplo, entre lacanianos que la rechazarán y “antilacanianos” [ej: psicología del yo], que la convertirán en instrumento de una polémica clínica (Rassial, 2001, Pág. 9).
Frente
a la convergencia entre los psicoanalistas de un fenómeno nuevo,
distinto y particular, surge una serie de divergencias respecto al
estatuto atribuirle a tal manifestación; estas discrepancias podrán
tener que ver con las causas atribuidas a la emergencia del fenómeno,
por un lado cierto grupo de la escuela francesa que considerará un
cambio en el lazo social; y por otro, la escuela anglosajona concibiendo
como un diagnóstico nuevo que no se había reconocido anteriormente.
También difieren por el estatuto atribuible al fenómeno, unos le dan
carácter de estructura de personalidad al igual que la psicosis y la
neurosis (Kernberg), otros niegan la posibilidad de reconocerlos como
una estructura de personalidad (Bergeret), también se plantea como una
psicopatología psiquiátrica (Gunderson) y por último un estado
particular de la estructura (Rassial). Cada una de estas posiciones
determinará una concepción clínica peculiar, la escucha ofrecida variará
de unos a otros, como así el campo de intervención ofrecido con sus
consecuencias al momento del ejercicio clínico y la discusión teórica
que surge en torno a estos funcionamientos.
Respecto a lo anterior, Bergeret (1996) explicita que “los
trabajos de diferentes escuelas divergen todavía en cuanto a la
posición nosológica precisa que debe acordarse a tales organizaciones” (Pág. 182-183),
en donde para algunos se trata aparentemente de formas menores de
psicosis, para otros se puede constituir formas mayores de neurosis, una
tercera posición que defiende la existencia de formas de transición
entre neurosis y psicosis, y por último un cuarto grupo que considera a
los estados límites una entidad nosológica independiente.
Pero por sobre todo, como bien señala Kristeva (1993), el surgimiento de una nueva enfermedad del alma implica que:
Más
allá de las nosografías clásicas y su necesaria reestructuración, las
nuevas enfermedades del alma son dificultades o incapacidades de
representación psíquicas que llegan a destruir el espacio psíquico, nos
situamos en el centro del proyecto analítico (Pág. 17).
Siguiendo
a Kristeva, nos ubicamos en el centro del proyecto analítico en el
sentido que precisamente a partir de pacientes que no respondían a los
tratamientos convencionales, como fue la histeria en su momento, es que
surge el psicoanálisis. Freud intenta responder a ésta problemática, ir
más allá de la sugestión que trabajo su maestro Charcot y escuchar lo
propio de ese padecer. A su vez, es precisamente con ese sujeto afectado
en su capacidad psíquica e invalidado por su síntoma, donde el
psicoanálisis ha intentado dar una respuesta o proponer un espacio de
escucha para ese sufrimiento, y generar cambios en la vida de sus
pacientes.
5. Una Mirada por la Psiquiatría.
Es importante en estos momentos hacer un paralelo con lo ocurrido dentro de la psiquiatría, ya que esta especialidad de la medicina ha sido la principal propulsora de esta noción a partir del diagnóstico de Trastorno de la personalidad. Este cuadro marcará, querámoslo o no, el quehacer clínico en salud mental los últimos veinte años, situación a la cual el psicoanálisis no queda ajeno.
Es importante en estos momentos hacer un paralelo con lo ocurrido dentro de la psiquiatría, ya que esta especialidad de la medicina ha sido la principal propulsora de esta noción a partir del diagnóstico de Trastorno de la personalidad. Este cuadro marcará, querámoslo o no, el quehacer clínico en salud mental los últimos veinte años, situación a la cual el psicoanálisis no queda ajeno.
El
papel de la psiquiatría desde la segunda mitad del siglo XX,
necesariamente esta influida por dos hechos de suma relevancia. El
primero es el rol de los manuales de clasificación diagnóstica a escala
mundial -con sus consecuencias estadísticas y epidemiológicas- liderados
por el DSM de la Asociación de Psiquiatría Americana y su contraparte
de la Organización Mundial de la Salud, CIE. El segundo corresponde al
efecto de la farmacoterapia, impulsada por los neurolépticos y
antidepresivos de la década de 1950.
El cruce de los dos factores mencionados, tendrá efectos sumamente importantes para el ejercicio de la psiquiatría, como bien apunta Foucault (2008), “¿cuál es la actividad del psiquiatra en un hospital modelo del siglo XIX?; como saben, había dos y sólo dos. En primer lugar la visita; en segundo lugar, el interrogatorio” (Pág. 317). Hecho que se verá trastocado y transformado por la entrada de fármacos con cierta efectividad para patologías tradicionales que atendía la psiquiatría: Psicosis, Manía, Depresiones y Trastornos Ansiosos.
El cruce de los dos factores mencionados, tendrá efectos sumamente importantes para el ejercicio de la psiquiatría, como bien apunta Foucault (2008), “¿cuál es la actividad del psiquiatra en un hospital modelo del siglo XIX?; como saben, había dos y sólo dos. En primer lugar la visita; en segundo lugar, el interrogatorio” (Pág. 317). Hecho que se verá trastocado y transformado por la entrada de fármacos con cierta efectividad para patologías tradicionales que atendía la psiquiatría: Psicosis, Manía, Depresiones y Trastornos Ansiosos.
Ahora
bien, la aplicación de la farmacoterapia en los pacientes límites, ha
tenido una historia bastante irregular, como señala Gunderson (2002) “el
papel de los psicofármacos en el tratamiento de los pacientes límites
fue bastante irrelevante durante la década de 1970, en que predominaban
las perspectivas psicoanalíticas”. De algún modo, la psiquiatría
empírica, comienza a desplazar al psicoanálisis como marco de referencia
para el ejercicio clínico a partir de la estandarización de criterios
diagnósticos y sus respectivas investigaciones empíricas con los nuevos
medicamentos:
La utilidad de este tipo de fármacos se comenzó a estudiar a principios de la década de 1980, como consecuencia de la aparición de criterios estandarizados y evaluaciones fiables, de la medicalización de la psiquiatría y el creciente reconocimiento de la eficacia en otros trastornos (Gunderson, 2002, Pág. 129).
En este punto podemos pensar algunas consecuencias importantes. Precisamente con el ingreso de la farmacoterapia moderna en el tratamiento de malestares psicóticos y depresivos ansiosos, que de modo general, podríamos homologar a la sintomatología en cuadros psicóticos y neuróticos, se logra aplacar en un comienzo significativamente los síntomas, estos se apaciguan y callan, efecto deseado y buscado por esta clínica. Pero del mismo modo, que algunas afecciones responden al tratamiento, surge un cuadro clínico que no responde a las nuevas herramientas, “los primeros proyectos demostraron que ni los antipsicóticos tradicionales ni los antidepresivos podían responder a la pregunta" (Gunderson, 2002, Pág. 129).
De esta manera podemos suponer que el surgimiento de este diagnóstico y la preocupación por este nuevo paciente, esta íntimamente ligada a los inicios de la farmacoterapia. Esta nosología se escapa a las intervenciones posibles, al parecer comparte sintomatología con los cuadros conocidos, pero no se “resuelven” con el medicamento, a diferencia de lo que ocurre con la producción psicótica y la sintomatología depresiva en la neurosis.
La utilidad de este tipo de fármacos se comenzó a estudiar a principios de la década de 1980, como consecuencia de la aparición de criterios estandarizados y evaluaciones fiables, de la medicalización de la psiquiatría y el creciente reconocimiento de la eficacia en otros trastornos (Gunderson, 2002, Pág. 129).
En este punto podemos pensar algunas consecuencias importantes. Precisamente con el ingreso de la farmacoterapia moderna en el tratamiento de malestares psicóticos y depresivos ansiosos, que de modo general, podríamos homologar a la sintomatología en cuadros psicóticos y neuróticos, se logra aplacar en un comienzo significativamente los síntomas, estos se apaciguan y callan, efecto deseado y buscado por esta clínica. Pero del mismo modo, que algunas afecciones responden al tratamiento, surge un cuadro clínico que no responde a las nuevas herramientas, “los primeros proyectos demostraron que ni los antipsicóticos tradicionales ni los antidepresivos podían responder a la pregunta
De esta manera podemos suponer que el surgimiento de este diagnóstico y la preocupación por este nuevo paciente, esta íntimamente ligada a los inicios de la farmacoterapia. Esta nosología se escapa a las intervenciones posibles, al parecer comparte sintomatología con los cuadros conocidos, pero no se “resuelven” con el medicamento, a diferencia de lo que ocurre con la producción psicótica y la sintomatología depresiva en la neurosis.
Ahora bien, “los
Trastornos de Personalidad fueron incluidos en el DSM desde su primera
edición en 1952, reflejando el interés de los psiquiatras de corriente
psicoanalítica por el tratamiento de estos trastornos” (First, 2004, Pág. 123).
Es así como en 1980 en el manual de psiquiatría DSM III se incorpora el
Trastorno de Personalidad Límite a la clasificación a partir de la
creación de un eje independiente (eje II), quizás el diagnóstico más
emblemático del espectro que corresponde a los estados límites; y doce
años más tarde, es adaptado para la versión del CIE10. Es importante
destacar que “de todos los trastornos de la personalidad, es probablemente el más diagnosticado en la práctica clínica moderna” (Loranger, 1990; Loranger y cols. 1997).
Compartiendo criterios básales de este diagnóstico y que podemos
entender dentro del espectro Límite, se encuentran los Trastornos
Narcisistas, Trastorno Histriónicos y Trastorno Antisocial.
Qué
es lo que entiende la psiquiatría a partir de este diagnóstico. Para el
DSM IV, en su manifestación clínica se encuentra que:
Se
trata de un trastorno en el que aparece una marcada predisposición a
actuar de un modo impulsivo sin tener en cuenta las consecuencias, junto
a un ánimo inestable y caprichoso. Consiste en una inestabilidad
respecto a la vivencia de la propia imagen, de las relaciones
interpersonales y del estado de ánimo. Hay una notable alteración de la
identidad que se manifiesta en incertidumbre ante temas trascendentales,
como orientación sexual y objetivos biográficos a largo plazo, lo que
conduce a una sensación de vacío y aburrimiento... ausencia del control
de impulso con autolesiones y explosiones de violencia, ...afecciones de
la imagen corporal, ...relaciones intensas e inestables con intentos y
amenazas suicidas. Sus relaciones interpersonales pasan de la
idealización a la devaluación, es frecuente el uso de sustancias
psicoactivas como mecanismo de huida... descompensación de tipo
psicótico de presentación atípica y corta duración (Riquelme &
Oksenberg, 2003, Pág. 60).
Pese
a los criterios claros y estandarizados del trastorno en los manuales,
el uso de este diagnóstico en psiquiatría siempre ha generado una enorme
dificultad, causando problemas desde el sobrediagnóstico en el cual se
incurre; hasta la dificultad en el tratamiento. Como señala W. John
Livesley (2005) “la clasificación de los Trastornos de la
Personalidad sigue constituyendo un área problemática dentro de la
nosología psiquiátrica, a pesar de los avances llevados a cabo en el DSM
II y las siguientes ediciones” (Pág. 151).
En el diagnóstico se superponen criterios que son de algún modo
contradictorios para la psiquiatría (síntomas depresivos, somáticos,
psicóticos, impulsivos, etc), generando confusión y dudas sobre el
tratamiento farmacológico, frente a las respuestas ambiguas y disímiles
en los pacientes:
Una
tercera observación descubrió que la valoración que hacen los pacientes
límites sobre los beneficios de un determinado fármaco puede diferir
bastante de la valoración que hacen los profesionales. Los fármacos
preferidos por los pacientes límites parecían hacerles empeorar, a
juicio de los demás, mientras que el tipo de medicación que más
desagradaba era el que los demás consideraban más beneficiosa (Cowdry y
Gardner, 1988, citados por Gunderson, 2002, Pág. 151).
Siguiendo
lo revisado anteriormente, Gunderson (2002) nos advierte respecto a las
mejorías de estos pacientes con la farmacoterapia, recalcando los
efectos ambiguos del medicamento, y poniendo énfasis en que aún no se
ha desarrollado una medicación especifica para curar el trastorno límite
de la personalidad “en caso de que un paciente límite presente una
respuesta magnífica a la medicación y pueda decirse que le ha vuelto no
límite, es probable que el diagnóstico fuera erróneo” (Pág. 131).
Como señalan los investigadores “los tratamientos farmacológicos tienden a apuntar hacia dimensiones específicas como la inestabilidad emocional, la impulsividad, la desorganización cognoscitiva y la ansiedad, más que hacia los diagnósticos globales” (Soloff, 1995, citado en Livesley, 2005, Pág. 153). De esta manera, el hecho de la existencia del diagnóstico definitivamente no implica una claridad respecto al tratamiento con los pacientes. Si bien es cierto, resuelve la problemática en la psiquiatría de “falsas” psicosis, depresiones y otros trastornos; esto no se traduce necesariamente en un ejercicio claro sobre el cuadro.
Como señalan los investigadores “los tratamientos farmacológicos tienden a apuntar hacia dimensiones específicas como la inestabilidad emocional, la impulsividad, la desorganización cognoscitiva y la ansiedad, más que hacia los diagnósticos globales” (Soloff, 1995, citado en Livesley, 2005, Pág. 153). De esta manera, el hecho de la existencia del diagnóstico definitivamente no implica una claridad respecto al tratamiento con los pacientes. Si bien es cierto, resuelve la problemática en la psiquiatría de “falsas” psicosis, depresiones y otros trastornos; esto no se traduce necesariamente en un ejercicio claro sobre el cuadro.
Lo
que constata la psiquiatría, es la emergencia de algo distinto a otras
patologías, que no responde al tratamiento de otros trastornos, y que
clama por un acercamiento propio y particular, lo que dificulta
enormemente el ejercicio clínico para el médico psiquiatra. A lo
anterior, se debe agregar que este cuadro es uno de los motivos más
altos de la consulta psiquiátrica, y es uno de los pacientes que utiliza
mayores recursos dentro de la sanidad estadísticamente (Ramon
Florenzano en Riquelme 2003).
A
propósito de la problemática de los llamados Trastornos de Personalidad
y en especial, el Trastorno límite, señala Foucault (2006) que “en psiquiatría la noción de personalidad hace singularmente difícil la distinción entre normal y patológico” (Pág. 22), en el esfuerzo de objetivar y estandarizar fenómenos subjetivos:
Podemos
preguntarnos si acaso la dificultad proviene del hecho de que damos el
mismo sentido a las nociones de enfermedad, síntoma y etiología en
patología mental y en patología orgánica. Si definir enfermedad y salud
psicológica resulta tan difícil, ¿no será porque nos esforzamos en vano
aplicarles masivamente los conceptos destinados a la medicina somática?
(Foucault, 2006, Pág. 9).
El
conflicto que ha generado esta denominación clínica, también se puede
comprender ya que en psiquiatría se confunde y superpone, la
personalidad, el trastorno de personalidad y la enfermedad, no pudiendo
distinguir por ejemplo la salud o el estado de compensación en estos
trastornos, ya que la remisión sintomática, como vimos no opera en estos
cuadros, criterio indispensable para caer en el espectro de sano dentro
de la medicina:
Los
investigadores no han sido capaces de identificar una distinción
cualitativa entre las características normales de la personalidad y los
trastornos de la personalidad -p.ej: Kass et al, 1985; Livesley et al,
1992; Nestadt et al, 1990; Zimmerman y Coryell, 1990. (First, 2004, Pág.
125).
Esta
complicación, también se reconoce en la psiquiatría dinámica, por
ejemplo en Kernberg, donde la estructura limítrofe, la cual coincide en
gran parte con el T. Límite, no logra dar cuenta de un estado compensado
de la estructura, que permita vislumbrar un funcionamiento que no sea “trastornado”.
Por último, en función de lo referido a la psiquiatría y sus dificultades en el tema de la personalidad y sus “disfunciones”,
François Laplantine (1999) plantea que a lo largo de la historia han
existido en medicina distintas maneras de concebir la enfermedad,
situación a la que no se escapa la nosología psiquiátrica, las cuales
irán aparejados con modos de curación. Estas distintas concepciones que
van desde modelos de representación naturalista, causalidad exógeno,
endógena, etc, no siempre son excluyentes en una misma enfermedad. De
esta manera se podría entender la problemática que implica el
diagnóstico desde la personalidad “alterada”, en donde el modelo de cura (farmacológico) no responde a la concepción del trastorno, produciendo una incoherencia interna.
6. Intentos de Definición.
En
este contexto, intentar aunar una definición para los estados límites
desde el psicoanálisis, parece una tarea imposible, pero con el objetivo
de tener una mayor claridad respecto a este trabajo, presentaré una
visión muy general de tipo descriptiva a partir de la integración de
distintos autores.
Lo primero a señalar, es que la noción de borderline o estado límite, surge en la práctica clínica por “el descubrimiento de obstáculos mayores en la cura de sujetos que a primera vista parecían neuróticos” (Rassial, 2001, Pág 19), como señala Otto Kernberg (1997), “presentaban al comienzo lo que superficialmente parece ser una típica sintomatología neurótica”
(Pág. 23), es decir en la experiencia analítica con pacientes que en un
primer momento parecían funcionamientos neuróticos, se establece una
duda.
Destaca
en un primer lugar la presentación del paciente dentro de lo concebido
generalmente por una neurosis, pero a medida que se avanza en el
tratamiento o el diagnóstico se reconocen peculiaridades. Como plantea
Kernberg (1997), frente a una cura psicoanalítica clásica desarrollan
una psicosis de transferencia, pudiendo sufrir episodios psicóticos
pasajeros, además en su vida exhiben una alta impulsividad,
polisintomatología neurótica y una identidad del yo difusa (síndrome de
difusión de identidad). Se reconocen episodios depresivos atípicos,
donde la depresión no es simplemente reactiva y pasajera como en la
neurosis, ni consustancial a la existencia, con un temor general ante el
derrumbe y un estado de angustia generalizada.
En
otras ocasiones, aunque de menor frecuencia, casos que se presentaban
como psicosis desde sus manifestaciones sintomáticas, a lo largo del
proceso se estabilizan en funcionamientos de otro orden, distinto a una
psicosis subclínica por ejemplo (las cuales aun no se desencadenan) o
cuadros psicóticos declarados. Lo que se pensaba como una psicosis en
función de su desorganización psíquica inicial y su discurso a momentos
disgregados, tiende a otra cosa. Ahora bien, como bien señala Green
(1990), de estos tipos de pacientes que parten por la línea psicótica
para decantar en estados límites, es más difícil su comprensión y
trabajo debido a su gravedad sintomática, por lo que la experiencia
psicoanalítica ha aprendido menos.
Para
Rassial (2001) destacan tres aspectos semiológicos en los estados
límites, por un lado una peculiar combinación de angustia y depresión,
generando un estado ansioso-depresivo, en la cual la depresión no es ni
reactiva ni melancólica; segundo, conductas de tipo perversas en lo
sexual como en lo social; y tercero, ataques conjuntos a la imagen del
cuerpo y al proceso de pensamiento, no homologables a las “neurosis narcisistas” propuestas por Freud; estableciendo de esta manera diferencias clínicamente constatable en las entrevistas de evaluación.
Así
se configura un cuadro particular, que llama la atención inicialmente
por la ambigüedad de su manifestación, donde se pueden presentar
elementos de tipo psicótico y neurótico, pero presentados no de un modo
neurótico o psicótico. Se podría comprender como:
Un
termino descriptivo que designa a un grupo de condiciones que
manifiestan fenómenos tanto neuróticos como psicóticos sin entrar de
manera inequívoca en ninguna de esas dos categorías diagnosticas, [en
donde] ni los síntomas neuróticos ni los psicóticos se corresponden con
la concepción de neurosis o psicosis (Green, 1990).
Las
expresiones sintomáticas difieren de lo comúnmente conocido, cortes en
el cuerpo para calmar la angustia, intentos de suicidio recurrentes como
manera de buscar un reconocimiento del Otro, trastornos alimenticios
variados, toxicomanías frecuentes, en un uso particular de las
sustancias que no entran en el intercambio social, entre otras.
7. Distintos Acercamientos.
Dentro
del psicoanálisis los distintos autores tomarán posiciones muy
diferentes, tanto desde una concepción teórica, como en sus implicancias
clínicas. Lo anterior, pese a poseer –como vimos anteriormente- algunas
nociones y puntos en común respecto a la problemática de lo límite.
Para Otto Kernberg (1997), la organización fronteriza de la personalidad, como él la denomina, describe a “pacientes
que presentan una organización patológica de la personalidad,
específica y estable y no un estado transitorio que fluctúa entre
neurosis y psicosis” (Pág. 19), constituiría
una estructura de personalidad, distinta a la estructura neurótica y
psicótica, denominándola estructura limítrofe. Este funcionamiento
ampararía una serie de patologías descritas en la nosología psiquiátrica
compilado en los manuales de psiquiatría (DSM IV y CIE10) tales como
Trastornos Límite de la personalidad, T. Histriónico, T. Narcisista, T.
Antisocial y T. Esquizoide. En el otro extremo, Jean Bergeret (1996)
plantea que no se puede denominar estructura de personalidad a estos
estados, ya que no cuentan con mecanismos estables y permanentes
defensivos, ni una identidad propia, si bien reconoce la existencia del
cuadro, se resiste a denominarla como estructura de personalidad y las
designa como a-estructuras, en donde destaca un funcionamiento inestable
marcado por una pseudo-normalidad.
Dentro
de los dos polos anteriores, encontraremos posturas como la de la
psiquiatría dinámica norteamericana representada por John Gunderson
(2002), que sólo considera el Trastorno Límite de la personalidad como
el cuadro representativo de estos estados, criticando la propuesta de
Kernberg por ser demasiado amplia y superponer diagnósticos, lo anterior
lo hace a partir y principalmente de estudios empíricos formulados
luego de la estandarización de diagnósticos psiquiátricos con los
manuales DSM en la década de 1980.
En
la escuela inglesa de psicoanálisis, encontramos los trabajos de Donald
Winnicott (1960) con su concepto de falso self los considera un
funcionamiento propio e independiente de las estructuras psicóticas y
neuróticas. Si bien, lo que el autor describe estrictamente como estados
límites serian pacientes con nódulos psicóticos con una presentación
neurótica, el concepto de falso self logra dar cuenta del espectro de
funcionamiento no neurótico ni psicótico que se ha descrito
anteriormente.
Para
Winnicott (1962) el rol del ambiente es preponderante, en donde madres
insuficientemente buenas en el sentido de impredecibles y que imponen
sus necesidades en vez de acomodarse al niño, no lograrían sostener el
desarrollo normal del niño, provocando una constitución falsa sobre la
base de la sumisión y la defensa del verdadero self. Esta coraza falsa
será tratada como la verdadera, siendo esta constitución el eje
fundamental de la patología de falso self, que no contaría con un yo
integrado a partir de esta falla en el sostén inicial ejecutado por la
omnipotencia materna primera. Esta constitución implica una ineficacia
simbólica, una rigidez defensiva y la ausencia del conflicto psíquico
interno, ya que estarían ubicados en una posición anterior a esto, todo
lo señalado lo podemos ubicar en un funcionamiento como los descritos en
los estados límites.
En
la misma línea que el autor anterior, Heinz Kohut (1980) refiere que
los estados fronterizos sufren una fragmentación del self permanente en
la línea psicótica, esto podría entenderse como una estructura psicótica
no desencadenada. Pero el trastorno Narcisista que él describe, cabe
dentro de lo que hemos definido como estado límite, allí el si mismo se
sentiría discontinuo habiendo fallado el período de narcisismo
constitutivo con el objeto del si mismo; ha fracasado la respuesta
especular que lo autoafirma y le permite idealizaciones sanas, no
pudiendo formarse el si mismo nuclear que da sensación de continuidad en
la personalidad. La causa de lo anterior, se debe en gran parte a la
patología del progenitor, quien tiene una incapacidad crónica de
respuesta a las necesidades de afirmación del niño en ausencia de
empatía; siendo esta respuesta empática de las necesidades, anulada por
los padres que no responden. De esta manera, el complejo de Edipo no
puede ser vivenciado de una manera estructurante, dadas las fallas
previas en la constitución.
Para
Michael Balint (1989) los pacientes límites están más allá del Edipo,
en un estadio pre-verbal de relación narcisista. No existiría un
conflicto de base, sino más bien se está en una posición de falta
básica, en donde las palabras no tendrían un significado convencional,
pero aclara bien que no correspondería a lo psicótico precisamente,
aunque de refiera a algo pre-edípico y diádico en algún sentido.
La
falta básica esta asociada a una falla o descuido que se siente
irreparable, no posible de suturar como sería la falta edípica. El
origen lo contempla en una discrepancia o desajuste de las necesidades
biopsicológicas de los cuidados psíquicos y maternales, de esta manera
se generaría pacientes que no han entrado en lo triádico edípico. Esta
posición genera transferencias diádicas, no triádicas, en donde no hay
estructura de conflicto (que seria lo propio de lo edípico); con lo que
la interpretación genera respuestas paranoides. La falta es un
desajuste, siendo eso lo traumático que se debe compensar y cicatrizar
en análisis.
Por
último, encontramos divergencia en la propia escuela lacaniana, en los
cuales una vertiente no reconoce la existencia del fenómeno, aludiendo a
distintas variaciones de la propia neurosis, estructuras psicóticas o
perversas (J-A. Miller); u otra perspectiva (Lebrun, Rassial, Amigo,
Cancina) que reconoce este funcionamiento como un estado particular de
la estructura, que no encaja con el funcionamiento de las tres grandes
estructuras antes nombradas, por la cual se debe generar una clínica
especial, distinta a las tradicionales curas psicoanalíticas.
Desde los seguidores de Lacan se propondrán abiertamente los efectos del Otro y sus vicisitudes en la constitución de los estados límites. Si Kernberg se niega a esto poniendo el origen en un exceso de pulsión de muerte constitutiva, dando una etiología intrapsíquica, los demás autores plantea un origen extrapsíquico. Si bien Winnicott, Balint y Kohut le dan un rol a la relación con la madre en la constitución de los estados límites, Rassial, Lebrun y Miller irán más allá al concebir la función paterna como algo que falla desde su sostén en lo social.
Desde los seguidores de Lacan se propondrán abiertamente los efectos del Otro y sus vicisitudes en la constitución de los estados límites. Si Kernberg se niega a esto poniendo el origen en un exceso de pulsión de muerte constitutiva, dando una etiología intrapsíquica, los demás autores plantea un origen extrapsíquico. Si bien Winnicott, Balint y Kohut le dan un rol a la relación con la madre en la constitución de los estados límites, Rassial, Lebrun y Miller irán más allá al concebir la función paterna como algo que falla desde su sostén en lo social.
Algo
del lazo social a variado, lo que implica una función paterna y materna
que en el último tiempo se verá trastocada o afectada, con
consecuencias subjetivas que se constatan en los estados límites. Como
señala Rassial, en estos estados la castración de la madre persiste, sin
poder superarla; el discurso social no favorece la castración en todos
sus niveles, incidiendo directamente en la constitución del sujeto.
Pese
a las divergencias de las perspectivas dentro del mismo psicoanálisis,
al parecer existiría una concordancia entre todas las orientaciones
respecto al eje central en la problemática de los pacientes límites, la
cual giraría en torno a dificultades en la castración y en la
constitución del narcisismo, con sus posibles efectos.
Ahora bien, veamos como entender estos dos conceptos, el Complejo de Castración se puede entender como:
Complejo
centrado en la fantasía de castración, la cual aporta una respuesta al
enigma que plantea al niño la diferencia anatómica de los sexos
(presencia o ausencia del pene): esta diferencia se atribuye al
cercenamiento del pene en la niña. La estructura y los efectos del
complejo de castración son diferentes en el niño y en la niña. El niño
teme la castración como realización de una amenaza paterna en respuesta a
sus actividades sexuales: lo cual provoca una intensa angustia de
castración. En la niña, la ausencia de pene es sentida como perjuicio
sufrido, que intenta negar, compensar o reparar. El complejo de
castración guarda íntimamente relación con el complejo de Edipo y más
especialmente, con su función prohibitiva y normativa (Laplanche &
Pontalis, 1996, Pág. 58).
De
esta manera, este complejo se relaciona con la teoría sexual infantil
donde se atribuye tanto al hombre como la mujer un pene, adquiriendo una
significación narcisista especial, en este sentido tiene un impacto en
el narcisismo:
El
falo se considera por el niño como una parte esencial en la imagen del
yo, la amenaza que le afecta pone en peligro radical esta imagen, su
eficacia procede de la conjunción de los dos elementos siguientes:
prevalencia del falo y herida narcisista (Laplanche & Pontalis,
1996, Pág. 59).
La castración estará movilizada por la angustia de perdida o separación de un objeto, la amenaza de castración “sella la prohibición del incesto, encarnándose la función de la ley como instauradora del orden humano” (Laplanche & Pontalis, 1996, Pág. 61), a su vez pone fin en los dos sexos a la relación dual madre-hijo.
Ahora
bien, existe una nueva mirada que aporta Lacan en la concepción de la
castración, en donde se articula a la dinámica del deseo fálico, siendo
el paso necesario para la entrada a lo simbólico a través de la
interdicción paterna:
La castración no concierne evidentemente al órgano real... recae sobre el falo en tanto es un objeto imaginario. El niño mujer o varón, quiere ser el falo para captar el deseo de su madre (primer tiempo del Edipo), la interdicción de incesto (segundo tiempo) debe desalojarlo de esta posición ideal de falo materno. Esta interdicción corresponde al padre simbólico, es decir, una ley cuya mediación debe ser asegurada por el discurso de la madre. Pero que no se dirige sólo al niño, sino también a la madre. Por tal causa es comprendida por el niño como castrándola. El tercer tiempo interviene el padre real, quien tiene el falo (quien para el niño es supuesto como teniéndolo), quien, usa de él y se hace preferir por la madre. El niño ha de renunciar a ser el falo, va a poder identificarse con el padre teniéndolo entonces... La castración implica por tanto en primer lugar la renuncia a ser el falo, pero también implica además renunciar a tenerlo, es decir, a pretenderse su amo (Chemama, 2002, Pág. 53).
La castración no concierne evidentemente al órgano real... recae sobre el falo en tanto es un objeto imaginario. El niño mujer o varón, quiere ser el falo para captar el deseo de su madre (primer tiempo del Edipo), la interdicción de incesto (segundo tiempo) debe desalojarlo de esta posición ideal de falo materno. Esta interdicción corresponde al padre simbólico, es decir, una ley cuya mediación debe ser asegurada por el discurso de la madre. Pero que no se dirige sólo al niño, sino también a la madre. Por tal causa es comprendida por el niño como castrándola. El tercer tiempo interviene el padre real, quien tiene el falo (quien para el niño es supuesto como teniéndolo), quien, usa de él y se hace preferir por la madre. El niño ha de renunciar a ser el falo, va a poder identificarse con el padre teniéndolo entonces... La castración implica por tanto en primer lugar la renuncia a ser el falo, pero también implica además renunciar a tenerlo, es decir, a pretenderse su amo (Chemama, 2002, Pág. 53).
Habría que agregar que:
La
castración no recae sólo sobre el sujeto, recae también y en primer
lugar sobre el Otro, y así instaura una falta simbólica... En primer
término es aprehendida imaginariamente como castración de la madre. Pero
el sujeto debe simbolizar esa falta de la madre, es decir, debe
reconocer que no hay en el Otro una garantía a la que pueda engancharse.
Fobia, neurosis, perversión, he ahí otras tantas maneras de defenderse
de esa falta (Chemama, 2002, Pág. 54).
De
esta manera, la castración pone en juego una perdida imaginaria, pero a
su vez un esfuerzo de simbolización de la falta, lo cual estará
presente en las dinámicas que establezcan las distintas estructuras.
El
complejo de castración enlaza la imagen narcisista con el complejo de
Edipo, deseo - ley, y renuncia pulsional; llevando consigo de algún modo
el ascenso a lo simbólico y el lazo social. La unión entre deseo y ley a
partir de la interdicción paterna en el complejo de Edipo, instaura una
perdida subjetiva que resignificará las perdidas anteriores, al nivel
de posibilitar el deseo subjetivado al interior de la ley cultural.
Por
su parte, Narcisismo alude al mito de Narciso, en tanto un amor que
dirige el sujeto a sí mismo tomado como objeto o amor a la imagen de sí
mismo; las pulsiones sexuales toman su cuerpo como objeto. Freud
establece inicialmente “una fase de la evolución sexual intermedia
entre el autoerotismo y el amor objetal. lo que
permite una primera unificación de las pulsiones sexuales” (Laplanche & Pontalis, 1996, Pág. 228).
Este momento del desarrollo psíquico se ubica como la antesala del
complejo de Edipo y el complejo de castración, siendo necesario, pero no
suficiente para la existencia de los complejos.
En
este proceso existiría un equilibrio entre la libido del yo y libido de
objeto, esto tiene directa relación con el periodo de formación del yo.
Para Freud existía un narcisismo primario con el que se “designa un
estado precoz en el que el niño catectiza toda su libido sobre sí
mismo; y un narcisismo secundario que designa la vuelta sobre el yo de
la libido y retirada de sus catexias objetales” (Laplanche &
Pontalis, 1996, Pág. 230).
El
primero estaría relacionado con el periodo de omnipotencia del
pensamiento ubicado entre el período de autoerotismo y el amor de
objeto; el segundo, en tanto regresión total de la libido, estaría
ligado a funcionamientos narcisistas como la psicosis:
El
narcisismo presenta también una especie de estado subjetivo
relativamente frágil y fácilmente amenazante en su equilibrio. Las
nociones de los ideales, en particular el yo ideal y el ideal del yo se
edifican sobre esta base (Chemama, 2002, Pág. 277-278).
Para Lacan:
El
infans –el bebe que no habla todavía y no accede aun al lenguaje- no
tiene una imagen unificada de su cuerpo, no hace bien la distinción
entre él y el exterior, no tiene una identidad constitutiva, no es
todavía un sujeto verdadero (Chemama, 2002, Pág. 278).
En
este sentido, en el estadio del espejo el sujeto puede identificarse
con una imagen global y aproximada unificada de sí mismo. De esta manera
logra pensarse el yo como una imagen que el sujeto adquiere de sí mismo
basándose en el modelo de otro, el narcisismo seria la captación
amorosa del sujeto por esta imagen, pero en este estadio no faltaría
toda relación intersubjetiva, sino la interiorización de una relación. “El
narcisismo primario seria el investimiento pulsional, deseante, amoroso
que el sujeto realiza sobre sí mismo, o más exactamente, sobre esta
imagen de sí mismo con la que se identifica” (Chemama, 2002, Pág. 278); por su parte el narcisismo secundario:
Sería en cierto modo el resultado de esta operación, en la que el sujeto inviste un objeto exterior a él, pero a pesar de todo, un objeto que se supone que es él mismo, ya que es su propio yo, un objeto que es la imagen por la que se toma, con todo lo que este proceso incluye de engaño, ceguera y alineación (Chemama, 2002, Pág. 279).
Sería en cierto modo el resultado de esta operación, en la que el sujeto inviste un objeto exterior a él, pero a pesar de todo, un objeto que se supone que es él mismo, ya que es su propio yo, un objeto que es la imagen por la que se toma, con todo lo que este proceso incluye de engaño, ceguera y alineación (Chemama, 2002, Pág. 279).
Es
importante destacar, que tanto para Freud como para Lacan, el
narcisismo es un momento fundante de la subjetividad que estaría ligado
al estatuto imaginario por esencia (Lacan), y a la formación del yo.
Pero como momento, debe ceder y dejar su lugar a la entrada del Otro en
la subjetividad, entrada que sería cristalizada en el Complejo de Edipo
por esencia. Al igual que en el mito de Narciso, el repliegue absoluto
implicaría la muerte, pero esta vez psíquica, y en su repliegue radical
de la libido estaría ligada a estados psicóticos. Por lo cual,
narcisismo, complejo de castración y complejo de Edipo, estarán
íntimamente ligados en el desarrollo psíquico, tanto en la consolidación
de la subjetividad, como en la definición de las estructuras clínicas,
determinando aspectos identificatorios, su relación con el deseo y el
ascenso a lo simbólico en cada sujeto.
En
relación con lo anterior, Rassial (2001) reconoce en los estados
límites una “forma patológica nueva que afectan específicamente al
narcisismo y a la conducta”, en donde para Lebrun (2003):
Se mantendría un juego con el límite precisamente, como si el sujeto permaneciera siempre entre-dos, entre padre y madre, entre Imaginario y Simbólico, o entre Imaginario e Imaginario en vía de simbolización, no siendo en absoluto el problema que él esté en este entre-dos, sino más bien que permanezca allí sin realmente dar su asentimiento a la dimensión de lo Simbólico, es decir, a la castración (Pág. 163).
Se mantendría un juego con el límite precisamente, como si el sujeto permaneciera siempre entre-dos, entre padre y madre, entre Imaginario y Simbólico, o entre Imaginario e Imaginario en vía de simbolización, no siendo en absoluto el problema que él esté en este entre-dos, sino más bien que permanezca allí sin realmente dar su asentimiento a la dimensión de lo Simbólico, es decir, a la castración (Pág. 163).
De manera convergente con estas afirmaciones, Bergeret (1996) había ya planteado que “se trata ante todo de una enfermedad del narcisismo”
(Pág. 189), un trauma desorganizador en la primera infancia impide
entrar en una relación triangular a partir del complejo de Edipo. A su
vez, Amigo (1999) señala que:
Es
en ellos constatable en forma repetida y regular que hayan configurado
el acto psíquico del narcisismo según una frase parental que no guarda
un adecuado respeto por la dimensión de engaño amoroso (Pág. 54).
Desde la perspectiva psicoanalítica de las Relaciones Objetales (3) , Kernberg (1997) reconoce en estos pacientes una dificultad en la formación del objeto total y la genitalidad:
Un
déficit de síntesis de imágenes contradictorias de si mismo y de los
objetos... escisión de los objetos externos en totalmente buenos y
totalmente malos... y un prematuro desarrollo de tendencia edípicas,
como consecuencia de una particular condensación patológica de objetos
pregenitales y genitales (Pág. 41 y 52).
Lebrun
(2003), pese a estar en una orientación psicoanalítica distinta a la de
Kernberg, reconoce un retroceso en la simbolización y dificultad en la
capacidad de pensar:
Su
organización psíquica no remitiría al modelo genital y edípico... no
habrían dispuesto de medios que les eran necesario para elaborar un
imaginario que integrara la genitalidad y la triangulación edípica (Pág.
132).
Desde la investigación desarrollada por Peter Fonagy (2002) en EE.UU., encuentra en los pacientes límites una limitada capacidad para representar sentimientos y pensamientos en sí mismo y los demás. En la misma línea Green (1990) ve una formación de un self falso provisto de un narcisismo prestado, en donde no existe distinción clara entre pensamiento, representación y objeto a partir de escisiones que no hacen referencia a un tercero potencial. Esto alude a la ausencia parcial del plano simbólico, en el sentido de salir de la identificación especular (díada imaginaria) y entrar en la tríada edípica de lo simbólico; que permite al sujeto objetivar sus pensamientos y representaciones, reconociendo sus implicancias en ello. A su vez alude a la existencia psíquica de un tercero regulador de la relación dual, entendida como madre-hijo, que pone orden a la dinámica inconsciente.
Por último, Gunderson observa una “inconstancia en el objeto”, que afectaría directamente en la representación. Esta inconstancia implica una dificultad en el reconocimiento y estatuto del objeto, en tanto, sus cualidades como distintas del sujeto, como así también la atribución de características buenas y malas, teniendo la posibilidad de tener acceso a estas representaciones. Ante esta inconstancia, la relación se puede vivir como amenazadora de manera paranoide; vacía ante la ausencia, generando angustia, identificándose con el sujeto impidiendo la representación; dificultando todo lo anterior, enormemente el trabajo simbólico en el sujeto.
Desde la investigación desarrollada por Peter Fonagy (2002) en EE.UU., encuentra en los pacientes límites una limitada capacidad para representar sentimientos y pensamientos en sí mismo y los demás. En la misma línea Green (1990) ve una formación de un self falso provisto de un narcisismo prestado, en donde no existe distinción clara entre pensamiento, representación y objeto a partir de escisiones que no hacen referencia a un tercero potencial. Esto alude a la ausencia parcial del plano simbólico, en el sentido de salir de la identificación especular (díada imaginaria) y entrar en la tríada edípica de lo simbólico; que permite al sujeto objetivar sus pensamientos y representaciones, reconociendo sus implicancias en ello. A su vez alude a la existencia psíquica de un tercero regulador de la relación dual, entendida como madre-hijo, que pone orden a la dinámica inconsciente.
Por último, Gunderson observa una “inconstancia en el objeto”, que afectaría directamente en la representación. Esta inconstancia implica una dificultad en el reconocimiento y estatuto del objeto, en tanto, sus cualidades como distintas del sujeto, como así también la atribución de características buenas y malas, teniendo la posibilidad de tener acceso a estas representaciones. Ante esta inconstancia, la relación se puede vivir como amenazadora de manera paranoide; vacía ante la ausencia, generando angustia, identificándose con el sujeto impidiendo la representación; dificultando todo lo anterior, enormemente el trabajo simbólico en el sujeto.
Se
reconoce desde las distintas perspectivas del psicoanálisis algunos
puntos en común. Pese a las divergencias que toma la teoría en cada
autor, todos a su modo comprenden en los estados límites alguna falla
significativa anterior al complejo de Edipo que afectaría de mayor o
menor medida el paso por este momento estructurador del sujeto. Esto
traería efectos en la construcción narcisista, algo que hace hincapié
Kohut, pero como plantea Balint y Bergeret la subjetividad no funciona a
modo completamente edípico. La castración como eje fundante, la cual
desarticula en una primera instancia el narcisismo, pero que permite el
desarrollo subjetivo a partir del complejo de Edipo, no funciona a modo
neurótico. Casi todos los autores (a excepción de Kernberg) y cada uno a
su modo, ponen énfasis en la relación con el Otro que no opera de un
modo constituyente, lo que va ha implicar en una construcción desde la
idealización.
Ahora
bien, plantear dificultades que inciden en el complejo de Edipo, supone
comprender las dos caras de este proceso. Por una parte, lo que podemos
llamar interno, en tanto el sujeto con su familia o con quienes ejercen
las funciones paternas o materna; y por otra el modo que esas funciones
se integran, posibilitan y relacionan con lo social. El paso de un
individuo por el Edipo, supone pasar del narcisismo y entrar como sujeto
al entramado social; en este sentido, el modo como se ejerzan esas
funciones y por su parte, el estado de la sociedad que como señalábamos
antes, faciliten o restrinjan ese ejercicio, tendrá efectos subjetivos.
Podemos
pensar que existe un ir y venir de ese proceso que entrelaza al sujeto
con su deseo y la ley, ley cultural y social como es la prohibición del
incesto, que saca de la endogamia a la familia y lo lanza al intercambio
social. Es por esto, que al señalar la importancia de ese paso, se está
señalando también la relación inexorable del sujeto con la cultura, el
paso de un narcisismo constitutivo de lo imaginario, hacia un ascenso
simbólico-social.
Por
otra parte, todos los autores de alguna manera van ha reconocer en
estos estados también, un límite para el analista, en el sentido de
poner en jaque las herramientas tradicionales con que contaba el
psicoanálisis, proponiendo a su vez formas distintas de orientar la
cura.
Así
nos encontramos que desde la perspectiva de las relaciones objetales,
en la constitución del objeto y la identidad, junto con los procesos de
pensamientos asociados, existe una dificultad en este tipo de pacientes;
situación comprendida a partir de fallas en la castración pre-edípicas,
precisamente en el periodo del narcisismo infantil. En la orientación
lacaniana divergencias al reconocer la existencia o no del cuadro, como
funcionamiento independiente de las grandes estructuras, pero quienes
reconocen la existencia independiente, lo hacen a partir de ubicar en
esos pacientes importantes dificultades en la castración con sus
implicancias en el Edipo.
Por
último, es importante destacar que para las distintas posturas dentro
del psicoanálisis, existe algo del orden de la estructuración psíquica
que esta de algún modo afectado, en suspenso, trastocado o simplemente
indeciso. Si pensamos en el complejo de Edipo como momento
estructurador, debemos concebir el proceso de subjetivización como un
recorrido no necesariamente cronológico (como Lacan lo advirtió a través
de los tiempos lógicos del Edipo), pero sí como momentos necesarios y
suficientes en cada sujeto.
De
esta manera, lo que acontezca en cada historia de un individuo –para
constituir un sujeto- en el momento del narcisismo, con lo
imprescindible de la identificación imaginaria que allí se da y el
desarrollo del yo; tendrá implicancias directas al momento del complejo
de Edipo. A su vez, la castración operante en sus distintos niveles
(imaginaria y simbólica por excelencia), la cual de algún modo
desarticulan el narcisismo constitutivo y dan pie para la constitución
del sujeto barrado a nivel simbólico, son en Freud y Lacan el paso
necesario para la resolución edípica. En este sentido, se debe tener en
cuenta estos momentos y sus articulaciones para pensar los estados
límites. Los autores revisados, consideran una incidencia fundamental de
los momentos señalados, para explicar estos estados, cada uno lo hará
–como lo señalamos- desde su concepción teórica; pero todos de algún
modo reconocen la existencia de ciertos sucesos en los momentos
fundantes de la subjetivización, siendo estos acontecimientos claves en
la concepción de los estados límites.
En
este sentido, revisar el paso de un sujeto por el Edipo, significa
observar la relación no solo de un niño con sus padres, sino también
observar el entramado sobre el cual se sustenta esa relación y por sobre
todo, esa renuncia y perdida que lanza al sujeto en su búsqueda
deseante. Como señala Lacan en su seminario de 1969-1970 “El reverso del psicoanálisis”,
la prohibición esta articulada en un discurso, discurso que no es de
nadie, pero que nadie es ajeno a él, discurso de lo social, sobre el
cual se jugaran tanto las identificaciones narcisistas, las búsquedas de
goce, el saber inconsciente, la verdad del sujeto y la perdida
irreductible que sostiene el lazo social.
8. Consideraciones Finales.
Freud en su texto de 1930 “El malestar en la cultura”, establece un lazo claro, directo e irreductible entre el padecer del sujeto y la su inserción en la cultura. Esta última, quita algo al sujeto, lo restringe, lo limita en pro del lazo social, lo liga en definitiva en sociedad. Para Lacan, el lenguaje soporta el lazo social a través del discurso, pero a su vez el precio de estar en la cultura –como ser hablante- es un límite en nuestro goce.
Lo
social y la subjetividad están íntimamente ligadas, lo uno depende de
lo otro para su constitución, el sujeto debe perder algo para entrar en
lo social, pero a su vez esa perdida sostiene el lazo social. Por su
parte, la cultura se sostiene de ese lazo que establece el discurso
sustentado en el sujeto parlante. Para Freud la limitación de cada
sujeto, es lo que precisamente soporta el lazo social, es lo que
constituye civilización, uniendo indisolublemente deseo y ley.
Es
en este contexto como deberíamos pensar los efectos de las
transformaciones sociales en la subjetividad. Los estados límites como
concepto, pero más importante aun como sujetos de una clínica y como
pacientes actuales que reclaman un lugar particular de escucha, nos
confrontan con las intrincadas relaciones que se establecen entre sujeto
y los estados de la sociedad actual. Como bien señala Rassial (2001):
El
sujeto en estado límite es el sujeto posmoderno o, podríamos decir, la
caricatura del sujeto moderno, confrontado no sólo con un malestar de la
cultura que él hace suyo, con una derrota de los valores, sino también
con un estado de las ciencias que les está asociado y que señala el fin
del sujeto cartesiano, ...En este sentido el sujeto en estado límite ha
pasado a ser el nuevo histrión de la medicina o más bien del médico,
destronando en parte a la histérica, que instaba un saber al que se
resistía, allí donde él se hace objeto, hasta lo psicosomático, de una
técnica a la que interpela en el límite (Pág. 28).
Es
importante concebir cómo cada época histórica marca sus efectos en la
subjetividad, sabemos por Freud lo que ocurrió a comienzos del siglo XX
con la moral victoriana, quizás debamos preguntarnos lo ocurrido con el
sujeto a finales del siglo XX comienzos del XXI, considerando sus
consecuencias en la clínica y la subjetividad.
La
discusión en la clínica psicoanalítica debe tomar en cuenta los
efectos, relación e interrelación de lo social con la subjetividad; las
mutaciones y transformaciones tanto de uno pueden leerse a partir del
otro, el uno no es sin el otro. Tampoco debiéramos caer en la ingenuidad
de pensarlo de manera unidireccional o a partir de pasos causales, pero
podemos prestar atención al intrincado entramado del sujeto con la
cultura. La constatación de los estados límites revelan un movimiento
(aun por determinar) de lo social, la emergencia de este fenómeno nuevo
en la clínica, fenómeno que afecta directamente el quehacer del
psicoanálisis, nos lleva a cuestionar nuestro saber.
La
clínica ha sido desde sus comienzos, un lugar privilegiado para
constatar y percibir el malestar del sujeto, cómo la cultura incide en
él restringiendo su goce para acceder a lo social. En este dispositivo
se escucha los modos de sufrimiento, pero a su vez, los intentos
(siempre desfallecientes) del sujeto por zafarse de esa restricción, de
su castración. Como señala Lebrun (2003), lo “que también debemos
tener en cuenta ahora es que el sujeto puede aprovechar lo que le es
presentado en lo social para no tener que asumir las consecuencias del
hecho de hablar” (Pág. 158),
la castración. El sujeto postmoderno nos confronta directamente con los
medios sociales producidos para ese desencuentro, en su cuerpo padece
de modo radical, la defensa a la castración.
Habrá
que leer este encuentro del sujeto con el estado actual de la sociedad,
para entender el sufrimiento en los estados límites, sufrimiento que
confronta el lazo social posible y al sujeto mismo en sus posibilidades
de constitución. En este contexto es que el psicoanálisis es llevado a
los límites de su propia clínica, para dar cuenta de lo real de esta
experiencia analítica, la cual en tanto imposible, no deja de existir e
insistir.
IV. CONCLUSIONES.
Como
primer aspecto a destacar del trabajo presentado, es el surgimiento y
constatación de un fenómeno nuevo en la clínica de la segunda mitad del
siglo XX. Fenómeno que a primera vista rompe o cuestiona las categorías
clínicas imperantes que dividían el funcionamiento psíquico en dos
grandes estructuras, Neurosis y Psicosis. En este sentido, Sigmund
Freud a lo largo de su obra, logra dar cuenta de estas dos estructuras y
deja apuntes para poder establecer un tercer funcionamiento que sería
la Perversión; definiéndolas a partir de nociones y funcionamientos
intrínsecos a cada estructura, concepciones que desarrollará a lo largo
de su obra por más de cuarenta años.
A
partir de las estructuras establecidas por Freud en el psicoanálisis,
el concepto de estados límites, plantea definiciones poco precisas o
ambiguas del funcionamiento. Ahora bien, pese a lo anterior la
literatura psicoanalítica y psiquiátrica reconoce numerosas
denominaciones para funcionamientos que no serian del orden propiamente
neurótico o psicótico, planteándose como algo distinto y novedoso
diferente a las grandes estructuras de base.
El
concepto habría surgido en la década de 1950 con R. Knigth, tomando
fuerza en los siguientes treinta años, siendo ya en la década de 1980
una noción más o menos reconocida dentro de los autores. Su concepción
oscilará entre pacientes que no cuadran con los diagnósticos y
nomenclaturas del momento, sujetos de difícil manejo terapéutico y
curas que no responden a las curas tipo para la neurosis y tratamientos
para la psicosis. El fenómeno comienza a percibirse especialmente en la
clínica, surgiendo en esta experiencia una problemática nueva para los
analistas.
En
sintonía con esta evolución, reconocemos importantes diferencias al
momento de definir con claridad el cuadro, se observa esta dificultad
tanto en los diccionarios psicoanalíticos, como en la literatura en
general, donde se encuentran múltiples denominaciones a lo largo de la
historia tanto en psicoanálisis y psiquiatría; las cuales intentan
aprehender algo de la experiencia que registran, en donde las
denominaciones clásicas de neurosis y psicosis no darían cuenta de estos
casos a cabalidad.
De esta manera, se constata la existencia del fenómeno, pero pese a las convergencias en reconocer un funcionamiento peculiar con ciertas características descriptivas, surgen divergencias importantes y significativas en a lo largo de las escuelas y orientaciones al interior del psicoanálisis, al momento de atribuir un estatuto al fenómeno, en tanto estructura de personalidad, estado de una estructura, funcionamiento, trastorno, cuadro clínico, etc, con las consecuencias tanto teóricas, clínicas y técnicas que esto conlleva. Pues, el lugar que ocupa el concepto en cada orientación teórica, implica efectos en la posición analítica, su manera de comprender el cuadro y sus posibles intervenciones clínicas, como así el desarrollo teórico que de allí se desprenda.
De esta manera, se constata la existencia del fenómeno, pero pese a las convergencias en reconocer un funcionamiento peculiar con ciertas características descriptivas, surgen divergencias importantes y significativas en a lo largo de las escuelas y orientaciones al interior del psicoanálisis, al momento de atribuir un estatuto al fenómeno, en tanto estructura de personalidad, estado de una estructura, funcionamiento, trastorno, cuadro clínico, etc, con las consecuencias tanto teóricas, clínicas y técnicas que esto conlleva. Pues, el lugar que ocupa el concepto en cada orientación teórica, implica efectos en la posición analítica, su manera de comprender el cuadro y sus posibles intervenciones clínicas, como así el desarrollo teórico que de allí se desprenda.
En
este sentido, se registra un espectro que va desde no reconocer la
existencia del cuadro y considerarlo neurosis graves o psicosis no
desencadenadas, hasta concebirla como una estructura de personalidad
independiente a la neurosis y la psicosis, pasando por concepciones que
las postulan como estados o funcionamientos subjetivos que no serian una
estructura propiamente tal, pero con características intrínsecas
distintas a la neurosis y la psicosis.
Se
puede establecer que los estados límites coinciden en parte su
manifestación sintomática con la neurosis y la psicosis, pero al parecer
existirían diferencias cualitativas –según cada autor- para señalar
estas manifestaciones sintomáticas y transferenciales como distintas a
la neurosis y la psicosis. Así la angustia, los episodios depresivos,
síntomas somáticos, episodios psicóticos, entre otros, no se
manifestarían de modo neurótico o psicótico.
Si
bien las distintas orientaciones dentro del psicoanálisis mayormente
reconocen la existencia del fenómeno y divergen en el estatuto
atribuible al hecho; eso si coinciden mayormente en reconocer puntos
problemáticos previo al complejo de Edipo a nivel de la constitución
narcisista y la castración que incidirían directamente en la formación
del cuadro. Esto tendría efectos directos en la capacidad de
simbolización, representación y su relación al Otro posible; destacando
que si bien están dentro del discurso y el lazo social (funcionamiento
no psicótico), están de un modo peculiar (no neurótico).
Generalmente
a lo que inicialmente se pensaba como una neurosis, a lo largo de la
cura se presentan dificultades mayores, estableciendo una duda razonable
en el clínico respecto al diagnóstico y el tratamiento posible. De esta
manera, la experiencia analítica es la que no logra dar cuenta de estos
estados si los pensamos al modo neurótico o psicótico; como tampoco sus
manifestaciones sintomáticas, -las cuales como en toda estructura
pueden variar y oscilar no siendo un revelador unidireccional de una
estructura- se manifiestan de un modo que confunde al clínico en
términos de su intensidad, modo de relación al síntoma y su expresión
peculiar.
Como señalábamos anteriormente, estos sujetos estando en el lazo social, es decir, por tanto no siendo psicóticos, su relación al discurso parecería no tener las características neuróticas, con dificultades en la representación y la simbolización; estas características representan el funcionamiento más allá de la polisintomatología variada y difusa que presentan de modo manifiesto. Estas expresiones que impactan al clínico en una primera mirada, recubren dificultades mayores en la relación al Otro, afectando su posición subjetiva cargada por una inestabilidad.
Como señalábamos anteriormente, estos sujetos estando en el lazo social, es decir, por tanto no siendo psicóticos, su relación al discurso parecería no tener las características neuróticas, con dificultades en la representación y la simbolización; estas características representan el funcionamiento más allá de la polisintomatología variada y difusa que presentan de modo manifiesto. Estas expresiones que impactan al clínico en una primera mirada, recubren dificultades mayores en la relación al Otro, afectando su posición subjetiva cargada por una inestabilidad.
Por
su parte la psiquiatría desarrolla el concepto como categoría clínica
dentro del cuadro nosológico de Trastorno de la Personalidad, siendo el
más representativo de los estados límites el Trastorno Límite de la
Personalidad. Existiría una relación entre el surgimiento de la
categoría clínica y la irrupción de la farmacoterapia moderna, no
pudiendo ésta ofrecer una respuesta o solución al diagnostico; de esta
manera, los investigadores reconocen dificultades con la categoría
clínica al no existir un polo compensado o “sano” a obtener, situación
que se ve contrastada con las investigaciones empíricas llevadas a cabo
por numerosos autores.
Surgen
autores ligados principalmente a la corriente francesa del
psicoanálisis, que conciben pensar los estados límites en simultaneidad
con las características de lo social, siendo imprescindible para su
comprensión, articular esa relación existente. Rassial, Lebrun, Kristeva
entre otros, proponen una relación posible entre los momentos de la
cultura y estados de la sociedad, con este nuevo modo de subjetivar la
experiencia.
Podemos
reconocer que desde el inicio el psicoanálisis -a partir de Freud y
luego desarrollado por Lacan-, establece una relación directa entre
sujeto y cultura, en tanto manifestaciones entrelazadas e indisolubles
siendo una determinada por la otra. En este sentido, para algunos
autores el surgimiento de los estados límites estaría dando cuenta de un
nuevo modo de subjetividad, siendo efecto de las transformaciones
sociales que decantan en la segunda mitad del siglo XX. De esta manera,
los estados límites pueden ser entendidos como operadores del punto de
encuentro entre sujeto y cultura, pudiendo leer este (des)encuentro a
partir de lo acontecido en la subjetividad existente en estos estados.
A
partir de lo anterior, seria necesario para comprender la complejidad
de lo presentado, pensar la relación existente entre las
transformaciones sociales y sus efectos posibles en la subjetividad,
apuntando a los lazos y lugares de afectación mutua, que den cuenta de
esta relación codeterminada. Se podría pensar en función de esta doble
afectación, en los efectos psíquicos de las transformaciones sociales en
la subjetivización, con el fin de comprender de manera más precisa los
estados límites y pensar una dirección de la cura posible.
Por
último, es importante destacar que esta problemática se encuentra en el
seno del proyecto psicoanalítico, en tanto, confronta saberes de la
teoría, saberes siempre insuficientes para dar cuenta de lo real de cada
sujeto. Además, los estados límites inciden en la experiencia
analítica, al abrir un debate significativo en torno a la nosología, la
teoría y la técnica en función de la dirección de la cura; de esta
manera, preguntarse por los estados límites, es preguntarse por el saber
en psicoanálisis, pero articulado a lo social y las complejidades
inherentes a ese encuentro entre el ser hablante y la cultura. Encuentro
que como Freud señala desde un comienzo, implica una renuncia
subjetiva, la cual no impide los esfuerzos desesperados por mitigar la
perdida irreductible de cada sujeto, que hemos llamado castración. Es
así como los estados límites y su problemática, ponen en relieve los
conceptos claves del psicoanálisis, su articulación y los modos posibles
de estar en el lazo social.
V. REFERENCIAS
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Notas
1.
Concepto central en la teoría psicoanalítica sobre el cual se ordenan
los demás conceptos. Alude al encuentro entre el deseo y la sexualidad,
se podría entender como el “conjunto organizado de deseos amorosos y hostiles que el niño experimenta respecto a sus padres” (Laplanche, Pág. 61)
en la fase fálica, contemplando una forma positiva de amor y deseo
sexual hacia el progenitor del sexo opuesto y deseo de muerte al rival
del mismo sexo, y una fase negativa con amor y deseo sexual hacia el
progenitor del mismo sexo y odio y celos hacia el progenitor del sexo
opuesto. El complejo de Edipo desempeña un papel fundamental en la
estructuración de la personalidad y en la orientación del deseo humano,
determinándose a partir de éste, el funcionamiento psíquico en términos
de estructura de personalidad y la relación al deseo que se desprende de
tal. Sigmund Freud le atribuye tres funciones: elección del objeto de
amor en términos de la identificación que promueve y la prohibición del
incesto que establece; acceso a la genitalidad; y efectos sobre la
estructura de personalidad a partir de la relación y constitución de las
distintas instancias psíquicas yo, ello y superyo. “El complejo de
Edipo no puede reducirse a una situación real, a la influencia ejercida
efectivamente sobre el niño por la pareja parental. Su eficacia
prohibitiva (prohibición del incesto) que cierra las puertas a la
satisfacción natural buscada, une de un modo inseparable el deseo y la
ley” (Laplanche, Pág. 65), situación que pondrá énfasis Jacques
Lacan más adelante. Producto de la fase fálica, el complejo de Edipo
será destruido por el complejo de castración, el cual logra a partir de
sus efectos simbólicos poner fin al deseo incestuoso en el varón y en la
niña abre la vía de esta resolución en tanto existe la constatación de
la diferencia de los sexos.
2.
Teoría Relaciones Objétales: concepción teórica desarrollada por
autores post freudianos, entre los que destacan M. Balint y M. Klein. El
termino relación de objeto se encuentra ocasionalmente en los escritos
de Freud, ya que nunca propuso una teoría explicita sobre esto. Esta
concepción pone énfasis en la relación de objeto, “término utilizado
con frecuencia en el psicoanálisis contemporáneo para designar el modo
de relación del sujeto con el mundo,...relación que es el resultado de
una aprehensión más o menos fantasmática de los objetos y de unos tipos
de defensas predominantes (Laplanche, Pág. 359)”. Dentro de la concepción de M. Klein, “los
objetos (proyectados, introyectados) ejercen literalmente una acción
(persecutoria, aseguradora, etc) sobre el sujeto (objeto bueno, objeto
malo), (Laplanche, Pág. 360)”; por su parte M. Balint propone un
amor de objeto primario en una edad muy precoz. Klein hará énfasis en la
dialéctica de los objetos buenos y malos, como objetos parcialmente
escindidos que aparecen en la vida fantasmática del niño.
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