Psicólogo Clínico, Magister en Psicología Clínica, Universidad del Desarrollo UDD, Santiago de Chile.
Correo electrónico:
pfossaa@udd.cl
Recibido: 11 de Mayo de 2009
Aprobado: 09 de Octubre de 2009
Referencia Recomendada: Fossa, P. (2010). Organización limítrofe de personalidad. Revista de Psicología GEPU, 1 (1), 32 – 52.
Resumen: La
Organización Limítrofe de Personalidad es el tipo de funcionamiento
psicológico de más difícil diagnóstico. Durante mucho tiempo no han sido
claras las características de este cuadro psicopatológico, utilizándose
más bien una técnica de descarte para su diagnóstico, en donde quién no
cumple los criterios de una organización psicótica de la personalidad, y
sin embargo, se aleja de los criterios de normalidad, constituiría una
Organización Limítrofe de Personalidad. Actualmente las descripciones de
Otto Kernberg han posicionado la Organización Limítrofe de Personalidad
como un nivel de funcionamiento con características propias,
independiente de otras organizaciones de personalidad. A continuación
revisaremos la evolución del concepto borderline a lo largo de la
historia, hasta llegar a constituirse en lo que hoy conocemos como
Organización Limítrofe de Personalidad. Se revisarán algunos datos
estadísticos que dan cuenta de la relevancia de este cuadro
psicopatológico en la población mundial. Indagaremos profundamente en
las características estructurales propuestas por el doctor Kernberg, así
como también, las diferentes teorías etiológicas que dan cuenta del
psicodinamismo y el desarrollo infantil de pacientes con funcionamiento
limítrofe. Finalmente se abordarán los distintos abordajes
psicoterapéuticos que han mostrado efectividad en el tratamiento de los
trastornos borderline.
Palabras clave: Organización Limítrofe de Personalidad, Etiología, Abordaje psicoterapéutico.
“...Tal como el histérico era el paciente típico
del tiempo de Freud, el borderline es el paciente
de nuestro tiempo… el prototipo mítico del paciente
de nuestro tiempo no es más Edipo, sino Hamlet...”
- Andre Green (1994)
Evolución Histórica del Concepto Borderline y Algunas Puntualizaciones Estadísticas
El
estudio de la personalidad ha sido de gran importancia a lo largo de la
historia de la salud mental. Los primeros estudios de personalidad
comienzan con las descripciones de Sheldon (1942) y Kretschmer (1954)
que relacionaban características fisiológicas con tipos temperamentales,
lo cual otorgaba al sujeto un tipo de personalidad específica de
acuerdo a su contextura física.
Posteriormente, Freud (1923) con el desarrollo de la teoría
psicoanalítica propone la personalidad en términos de instancias o
estructuras intrapsíquicas que entran en conflicto entre sí mismas, o
entre alguna de ellas y la realidad externa, generando un patrón de
comportamiento interno y externo permanente en el tiempo. Freud (1924) a
partir de su teoría estructural (yo, ello, súper-yo), describe tres
organizaciones específicas de personalidad (neurosis, perversión,
psicosis) las cuales siguieron siendo desarrolladas por sus seguidores.
Posteriormente, Eysenck (1967), crea un modelo basado en tres formas de
funcionamiento psicológico: Neuroticismo, Introversión-Extroversión,
Psicoticismo. Este modelo dimensional de la personalidad, fue muy
influyente en la formación de psicoterapeutas y enseñado por la mayoría
de las escuelas de psicología y psiquiatría.
Actualmente, Kernberg (2008) propone la personalidad como el resultado
de la interacción dinámica entre el temperamento, el carácter y el
sistema de valores. Kernberg (1979) basándose en la psicología del yo y
en la teoría de las relaciones objétales, propone una clasificación
dimensional de la personalidad que se distribuye en tres organizaciones
específicas (similares a las freudianas), siendo la organización
limítrofe de personalidad la de más difícil diagnóstico, ocupando un
lugar intermedio en un continuo, cuyos polos son la neurosis y la
psicosis.
Durante años, la organización limítrofe de personalidad ha sido ubicada
en la frontera entre neurosis y psicosis. Con frecuencia el diagnóstico
de personalidad limítrofe se ha realizado más bien con una técnica de
descarte respecto a las otras organizaciones de personalidad. Quien no
cumple con los criterios definidos para la psicosis y, además se aleja
de los criterios de neurosis constituye una psicopatología limítrofe de
personalidad (Claudia Martin, comunicación personal, 30 Agosto de 2007).
Debido a esto, a lo largo de la historia se ha intentado definir con claridad este cuadro con criterios por derecho propio.
Es en 1884 cuando el psiquiatra inglés Hugues nos describe por primera
vez con claridad el estado fronterizo (borderline) de la locura, lo que
comprende a numerosas personas que pasan su vida entera cerca de la
frontera con la psicosis, transitando constantemente entre un lado y
otro. Otro autor ingles, Rosse, retoma esa definición en 1890 y agrega
que los estados fronterizos requieren de la presencia de obsesiones
severas, compulsiones, fobias, histeria y neurastenia (Paz, Palento
& Olmos de Paz, 1976).
En
1911, Eugenio Bleuler, en su clásico libro Demencia Precoz: El grupo de
las esquizofrenias, sostuvo que hay también una forma de esquizofrenia
latente y que es la forma más frecuente de esquizofrenia. Esta patología
consistía en una multiplicidad de síntomas que suscitan la sospecha de
una esquizofrenia, como por ejemplo, síntomas catatónicos y algunos
rasgos paranóides ocultos, pero podían seguir un curso latente
constantemente. Según Bleuler, en estos trastornos es esencial una
patología del carácter, lo que hace que estos sujetos no tengan
motivaciones para consultar o tratarse, por lo que generalmente escapan a
la atención del psiquiatra (Paz, Palento & Olmos de Paz, 1976).
Daniel Stern (1938), introdujo el término borderline a partir de
estudios derivados de la clínica, y dijo que estos pacientes padecían de
una “hemorragia mental”, definida como una intolerancia al dolor
psíquico.
Helen
Deutsch, en 1942, observó un trastorno del carácter que parecía estar
más cerca de la psicosis esquizofrénica que de la neurosis. Deutsch
pensó que se trataba esencialmente de un trastorno en el desarrollo del
yo, que colocaba un especial énfasis en los procesos de identidad e
identificación. A este cuadro clínico lo denominó Personalidad “como si”
(Paz, Palento & Olmos de Paz, 1976).
Más tarde, en 1949, Hoch & Polatin, describen un cuadro denominado
Esquizofrenia Pseudoneurótica. Este cuadro clínico consiste en una forma
especifica de patología psiquiátrica, en donde detrás de los síntomas
neuróticos polimorfos, se esconden síntomas primarios de la
esquizofrenia. Estos autores agruparon en tres grandes áreas el conjunto
de síntomas característicos de este cuadro: a) Trastornos de los
procesos de pensamiento (imposibilidad de pensamiento abstracto y
tendencia al procesos de pensamiento primario); b) Trastornos de la
organización psicosexual (Narcisismo extremo, tendencias pregenitales,
organización sexual polimorfa); y c) Trastornos del comportamiento
afectivo (hipersensibilidad a estímulos emocionales, incapacidad para
manejar la agresión, baja tolerancia a la frustración, anhedonia,
trastornos de la autoestima etc.) (Paz, Palento & Olmos de Paz,
1976).
Finalmente
es necesario mencionar, la más rigurosa y esencial investigación
efectuada dentro de este espectro, realizada en 1968 por Grinker,
denominada “El síndrome borderline: Un estudio conductual de las
funciones del yo”. Grinker (1968) realizó un intento de sistematización
diagnóstica a través de un análisis estadístico de alrededor de sesenta
pacientes internados en instituciones psiquiatritas. De este estudio se
extrajeron algunas conclusiones que aún tienen vigencia, las cuales
consistieron en hacer una subdivisión de los pacientes fronterizos en
cuatro subgrupos, desde aquellos con predominio de sintomatología
psicótica, hasta aquellos con predominio de sintomatología neurótica,
entre los cuales se encuentran dos subgrupos más, con características
específicas (Lerner & Sternbach, 2007).
En el grupo I, denominado “border psicótico”, se encuentran pacientes
con rasgos inapropiados y no adaptativos, tanto individualmente como en
grupos. Son pacientes que presentan un deficiente sentido de identidad,
deficiencias en el sentido de realidad, síntomas depresivos y
afectividad negativa. Aunque la mayoría de estos casos no eran
psicóticos, estaban muy próximos a la desintegración cuando se observaba
su conducta a lo largo de un tiempo (Grinker, 1968; citado en Lerner
& Sternbach, 2007).
El
grupo II fue denominado por Grinker como “el síndrome borderline
central”, y se caracterizaba por un penetrante afecto negativo que era
actuado de diferentes formas. Son sujetos que parecen conocer su
identidad, pero no siempre su conducta es consistente con ella. Son
sujetos que mostraban muy poco compromiso con el otro, presentaban
depresiones, expresiones de rabia abiertas o actuadas y ausencia de una
identidad consistente (Grinker, 1968; citado en Lerner & Sternbach,
2007).
El grupo III fue denominado personalidad “como si”, y son sujetos en los
cuales su conducta parece, por lo general, apropiada; hay poca
evidencia de afectos o conductas negativas, pero también falta la
manifestación de afecto positivo. Son sujetos que no presentan evidencia
de amor a nadie ni a nada. No hay indicación de un sentido de identidad
bien desarrollado. Las vidas de estos sujetos parecen haberse
estructurado con reglas y regulaciones establecidas por otros, indicando
así que no han establecido un sentido de identidad personal. Sus
características consisten en: a) conducta adaptativa y apropiada; b)
relaciones complementarias de tipo “como si”; c) poca expresión afectiva
y baja espontaneidad; y d) intelectualización y desconexión como
defensas (Grinker, 1968; citado en Lerner & Sternbach, 2007).
El
grupo IV denominado “border neurótico”, es el presentado por menos
sujetos ya que se tiende a no seleccionarlos por lo cerca que están de
la depresión neurótica; presentan los más logrados afectos positivos
dentro del síndrome borderline, junto a una depresión anaclítica con
aferramiento infantil. Sus características principales con la depresión
de tipo infantil, la ansiedad y el estrecho parecido con los caracteres
narcisísticos (Grinker, 1968; citado en Lerner & Sternbach, 2007).
Es así como se ha tratado de categorizar este cuadro con características
específicas. En un intento por llegar a un consenso con respecto a este
cuadro psicopatológico, los manuales de clasificación diagnóstica
(DSM-IV; CIE-10) proponen una descripción de criterios conductuales y
sintomáticos, mientras que Otto Kernberg alude a estructuras internas de
personalidad que funcionan en forma estable y permanente en el tiempo,
que apuntan específicamente a déficits en la constitución yoica.
En
la actualidad el diagnóstico de personalidad limítrofe es de gran
relevancia para los profesionales de la salud mental. Los estudios
hablan de una prevalencia de alrededor del 5% en población general
(Oksenberg, 2008) y es el 30-60% de todos los trastornos de
personalidad, siendo el más frecuente (Menchaca, 2003). Los pacientes
diagnosticados con trastornos de personalidad limítrofe constituyen el
10% de los pacientes en tratamientos ambulatorios y el 20% de los
internados; existe una alta comorbilidad con trastornos del ánimo y con
trastornos alimenticios; y se ha concluido que aproximadamente el 10% de
estos pacientes llegan al suicidio (Guala, 2004).
Algunos datos estadísticos muestran lo siguiente (Guala, 2004):
ψ A 1 de cada 100 pacientes psiquiátricos le corresponde el diagnostico de fronterizo.
ψ Tres cuartos de los pacientes diagnosticados con trastornos borderline de la personalidad son mujeres.
ψ El riesgo de suicidio es en ellos 50 veces mayor que en la población general.
ψ El abuso de sustancias tóxicas es 9 veces mayor que en el resto de los sujetos que consultan.
ψ La
coexistencia de trastornos alimenticios o trastornos del ánimo es mayor
que en la población general de pacientes psiquiátricos.
Por otro lado, diferentes publicaciones han destacado la coexistencia
con otros cuadros clínicos, y han descrito la coincidencia frecuente de
cuadros diagnosticados como fronterizos con otros (Guala, 2004):
ψ Trastornos del ánimo: 39,2%.
ψ Depresión mayor: 31,3%.
ψ Bulimia: 30%.
ψ Distimia: 16%.
Otras memorias (Guala, 2004), consideran que este cuadro clínico remite
en las siguientes proporciones (cada porcentaje incluye el anterior):
ψ 34% a los 2 años.
ψ 49.4% a los 4 años.
ψ 68.6% a los 6 años.
ψ 73.5% después de los 6 años.
Diversos estudios (Stone, Stone y Hurt, 1987), muchos de ellos basados
en pacientes hospitalizados, indican que los pacientes fronterizos
tratados psicoterapéuticamente mostraron evidencias clínicas de mejoría
en su sintomatología después de un tratamiento prolongado, y vueltos a
entrevistar años mas tarde (10 y 15 años), la mayoría tenía una vida
independiente y un trabajo estable. Muchos de ellos habían podido
establecer relaciones interpersonales perdurables.
Estudios
de seguimiento de pacientes limítrofes han mostrado que el pronóstico a
largo plazo (20 años) es relativamente bueno, tendiendo a mejorar
sintomáticamente con la edad. Sin embargo, estudios también han
demostrado altos niveles de deserción en estos pacientes (Menchaca,
2003). Sin embargo, un riesgo constante en el tratamiento de pacientes
con organización limítrofe de personalidad, es la posibilidad de que
abandonen los tratamientos.
La psicofarmacología ha sido, hasta el momento, un complemento a la
psicoterapia en los trastornos limítrofes de personalidad. Dos a tres
sesiones por semana, períodos largos de tratamiento, terapeutas
altamente entrenados y la farmacoterapia como complemento, incrementan
los costos en las opciones de tratamiento señaladas, lo que dificulta e
incluso puede llegar a impedir la implementación de éstas, tanto en los
servicios públicos de salud como en los privados (Menchaca, 2003).
Diversos
autores coinciden de que se encuentra entre un 25% y un 50% de
deserción del tratamiento psicológico en general (Bueno.; Córdoba;
Escolar y Carmona, 2000). Jo y Almao (2006) proponen que luego de tres
meses de la entrevista inicial, un 63% de los pacientes han abandonado y
en un 30,5% el motivo predominante fue la mejoría sintomática. Haynes
(1979; en Jo y Almao, 2006) dice que entre la quinta y la undécima
sesión ocurre la mayor deserción y, por su parte, Freire (1986; en Jo y
Almao, 2006) afirma que se dan mayores tasas de abandono en los
pacientes que no tienen tratamientos combinados. Estas altas tasas de
deserción aumentan considerablemente en el tratamiento de pacientes
limítrofes (Menchaca, 2003). Estudios de seguimiento señalan que el 50%
de los pacientes fronterizos abandonan el tratamiento a los 6 meses y el
75% a los 12 meses (Guala, 2004).
Debido a esto, es necesario terapeutas entrenados, que tengan la
capacidad de establecer un buen vínculo con sus pacientes, y que posean
un conocimiento profundo de los distintos abordajes psicoterapéuticos
que han arrojado resultados efectivos.
Otto
Kernberg y su equipo de la Universidad de Cornell han desarrollado una
psicoterapia psicodinámica específica centrada en la transferencia. Por
otro lado, Marsha Linehan, de la Universidad de Washington, ha
desarrollado una terapia de orientación cognitivo-conductual
(Dialectical- Behavioral Therapy) que ha demostrado eficacia sintomática
en un estudio controlado con seguimiento a dos años (Menchaca, 2003).
Por su parte, la psicoterapia basada en la mentalización de Peter
Fonagy, ha mostrado resultados similares a los abordajes
psicoterapéuticos anteriores (Menchaca, 2003). Finalmente, en Chile,
Menchaca (2003) ha propuesto una psicoterapia grupal
Intermitente-Continua-Ecléctica (ICE), cuya efectividad está siendo
estudiada.
Análisis Estructural de la Organización Limítrofe de Personalidad
A
continuación se realizará un análisis estructural de la organización
limítrofe de personalidad, basado en los criterios diagnósticos de Otto
Kernberg, los cuales sitúan a la organización limítrofe como una
organización independiente, con características propias. Por otro lado,
se revisarán las diferentes teorías etiológicas que fundamentan el
desarrollo de una personalidad limítrofe, para finalmente, revisar los
distintos abordajes psicoterapéuticos que han demostrado efectividad en
el tratamiento de este cuadro psicopatológico.
Para comenzar el análisis estructural, debemos decir, que los pacientes
de personalidad fronteriza presentan al comienzo lo que superficialmente
parece ser una típica sintomatología neurótica. Sin embargo, sus
síntomas neuróticos y su patología caracterológica exhiben ciertas
peculiaridades que apuntan a una organización fronteriza subyacente.
Sólo un meticuloso examen diagnóstico revelará la organización de
personalidad a la base. Todos los elementos descriptivos son solo signos
diagnósticos presuntivos de una personalidad fronteriza. El diagnóstico
definitivo depende de la patología yoica característica y no de los
síntomas descriptivos (Kernberg, 1979). Para comenzar, realizaremos un
análisis estructural de la organización limítrofe de personalidad.
La
primera característica estructural de la personalidad fronteriza son
las manifestaciones inespecíficas de labilidad yoica. Kernberg (1979) al
hablar de manifestaciones inespecíficas de labilidad yoica se refiere
principalmente a tres características:
a) Falta de tolerancia a la ansiedad: Se refleja en la medida en que una
ansiedad mayor que la experimentada habitualmente provoca en el
paciente la formación de nuevos síntomas, actitudes aloplásticas o
regresión yoica. Cabe mencionar que lo que importa es la manera en que
el yo reacciona ante toda “carga” adicional de ansiedad.
b) Falta de control de impulsos: Propia de los caracteres impulsivos.
c) Insuficiente desarrollo de los canales de sublimación: Los logros y
el goce creativos son los aspectos fundamentales de la capacidad de
sublimación, suelen ser los mejores indicadores de la extensión del área
libre de conflictos del yo; por lo tanto, su ausencia es una señal
importante de labilidad yoica.
Esta
fragilidad en la estructura yoica genera lo que se conoce como El
Síndrome de difusión de identidad. Clínicamente, la difusión de
identidad consiste en la incapacidad de integrar las introyecciones e
identificaciones provenientes de instintos pulsionales libidinales, con
las introyecciones e identificaciones provenientes de instintos
pulsionales agresivos. Esta dificultad para integrar las
representaciones de cualidad opuesta, libidinal y agresiva, se produce
tanto en el sí mismo como en los objetos significativos. La dificultad
en la integración del sí mismo y la dificultad de la integración de los
objetos, es decir, el síndrome de difusión de identidad y la patología
de las relaciones objetales internalizadas, se mantienen producto de la
activación de una organización defensiva primitiva, principalmente, por
el potente mecanismo de escisión (Kernberg, 1979).
Otra característica importante de la organización limítrofe de
personalidad es que cuentan con una organización defensiva primitiva. En
un primer momento del desarrollo, las introyecciones e identificaciones
generadas bajo la influencia de derivados de instintos libidinales se
constituyen separadamente de aquellas originadas bajo la influencia de
derivados de instintos agresivos. Esta división de las relaciones
objétales en “buenas” y “malas” se debe en un principio a la falta de
capacidad de integración del yo temprano. Con posterioridad lo que falta
de capacidad de integración es utilizado defensivamente por el yo en
formación, para impedir la generalización de la ansiedad y para proteger
al núcleo yoico constituido alrededor de introyecciones positivas. Esta
división defensiva del yo, en la cual lo que fue primero una simple
deficiencia de integración es después utilizada para otros fines,
constituye en esencia el mecanismo de escisión, el cual rige toda la
organización defensiva de los pacientes fronterizos. A continuación se
describen las defensas primitivas propias de la organización fronteriza
de personalidad (Kernberg, 1979):
I.-
Escisión: Es la operación defensiva esencial de la personalidad
fronteriza. Este mecanismo hace referencia al proceso activo de mantener
la separación entre las introyecciones e identificaciones de calidad
opuesta. La más conocida manifestación de escisión es la división de los
objetos externos en “totalmente buenos” y “totalmente malos”, lo cual
trae aparejada la posibilidad de que un objeto o el sí mismo, oscile de
manera radical y abrupta de un extremo a otro.
II.- Idealización primitiva: Es la tendencia a ver a los objetos
externos como “totalmente buenos” y para poder contar con su protección
contra los objetos malos, y para asegurarse que no habrán de ser
dañados, contaminados o destruidos por la agresión propia o la
proyectada en otros objetos.
III.-
Tempranas formas de proyección, en especial Identificación Proyectiva:
Los pacientes fronterizos tienden a utilizar potentes mecanismos de
proyección. Aunque en este tipo de pacientes los límites yoicos están
bastante desarrollados como para diferenciar entre sí mismo y objetos en
la mayoría de los aspectos de su vida, la misma intensidad de sus
tendencias proyectivas, sumada a su típica labilidad yoica, debilita los
límites de su yo en el área de la proyección de la agresión. Esto en
muchas ocasiones produce una pérdida episódica del sentido de realidad. A
través de la Identificación Proyectiva, los pacientes fronterizos
atacan y controlan al objeto antes de que éste los ataque y destruya.
IV.- Negación: Un típico ejemplo de este mecanismo es la “negación
mutua” de dos áreas emocionalmente independientes de la conciencia, en
cuyo caso la negación no hace más que reforzar la escisión. El paciente
esta consciente de que en determinado momento sus percepciones,
pensamientos y sentimientos acerca de sí mismo y de los demás son por
completo opuestos a los que tuvo en otros momentos; sin embargo, este
recuerdo carece de repercusión emocional y no puede modificar la manera
de sentir.
La
negación puede manifestarse también como una simple desestimación de un
sector de su experiencia subjetiva o del mundo externo. El paciente
niega emociones que ha experimentado y niega asimismo el reconocimiento
de la resonancia emocional de una cierta situación real. Este tipo de
negación corresponde a los niveles más elaborados de este mecanismo y
esta relativamente cerca del aislamiento. En consecuencia, la negación
abarca una amplia gama de operaciones defensivas, cuyo nivel superior
esta probablemente vinculado con el aislamiento y otras defensas contra
los afectos (desapego, negación en la fantasía, negación en palabras y
actos), en tanto que su nivel inferior esta ligado con la escisión.
V.- Omnipotencia y desvalorización: Ambos mecanismo están estrechamente
conectados con la escisión. La omnipotencia hace establecer una relación
que refleja el aferramiento y exigencias a un objeto mágico idealizado.
Este estado representan la identificación con un objeto “totalmente
bueno”, idealizado y poderoso, a modo de protección contra los malos
objetos persecutorios.
Por otro lado, la desvalorización de los objetos es en parte un
corolario de la omnipotencia. Cuando un objeto externo ya no puede
proporcionar gratificaciones o protección, es abandonado y dejado de
lado. Existen también otras fuentes que alimentan la tendencia a la
desvalorización; una de ellas es la destrucción vengativa del objeto que
frustró las necesidades del paciente; otra es la desvalorización
defensiva del objeto con el fin de impedirle transformarse en
perseguidor.
Finalmente,
otra característica estructural central en las personalidades
borderline es la patología de las relaciones objétales internalizadas.
La patología de las relaciones objétales de los pacientes fronterizos
tiene que ver con la incapacidad para sintetizar las introyecciones e
identificaciones buenas y malas. La persistencia de introyecciones
totalmente buenas y totalmente malas escindidas tiene múltiples
consecuencias. En primer término, la falta de integración de los
derivados de instintos libidinales y agresivos interfiere con la normal
modulación y diferenciación de las disposiciones afectivas del yo y
permite la crónica irrupción de estados afectivos primitivos. Cuando no
se concilian las introyecciones positivas y negativas, no es posible
lograr la particular disposición afectiva que se refleja en la capacidad
yoica de depresión, preocupación y culpa. La capacidad del yo de hacer
una reacción depresiva parece depender en gran medida de la integración
de imágenes buenas y malas, permitiendo por consiguiente el
reconocimiento de la propia agresión (Kernberg, 1979).
La imposibilidad de integrar imágenes objétales “totalmente buenas” y
“totalmente malas”, también opone serios obstáculos a la integraron del
súper-yo. Los primitivos precursores superyoicos sádicos son demasiado
dominantes para ser tolerados y por lo tanto son reproyectados como
objetos externos malos. Las imágenes objétales exageradamente
idealizadas y las imágenes totalmente buenas de sí mismo sólo pueden
crear fantásticos ideales de poder, grandeza y perfección, y no las
demandas y objetivos más reales a que daría lugar un superyó integrado
(Kernberg, 1979).
Todas
estas características de las relaciones objétales internalizadas se
reflejan en los típicos rasgos caracterológicos de la personalidad
fronteriza. Estos pacientes poseen escasa capacidad para evaluar de
manera realista a los demás y para entablar con ellos una relación de
verdadera empatía; experimentan a las otras personas como objetos
distantes a quienes se adaptan de un modo “real” siempre que no tengan
un compromiso emocional con ellos. Toda vinculación interpersonal más
profunda, revela la incapacidad de vivenciar o empatizar con los demás,
la percepción distorsionada de éstos y la superficialidad de los
vínculos emocionales (Kernberg, 1979).
Etiología de la Organización Limítrofe de Personalidad
Luego
de haber revisado con profundidad las características estructurales de
las personalidades fronterizas, resulta importante conocer las distintas
teorías etiológicas en relación a este cuadro psicopatológico.
Para Kernberg (1979), la agresión pregenital, sobre todo la oral, tiene
una participación decisiva en esta constelación psicopatológica.
Es
frecuente que en la historia de los pacientes de personalidad
fronteriza consigne experiencias de frustración extrema e intensa
agresión en los primeros años de vida. La excesiva agresión pregenital,
específicamente la oral, tiende a ser proyectada y provoca una
distorsión paranoide de las tempranas imágenes parentales, en especial
de la madre (Kernberg, 1979).
Debido a lo anterior, Kernberg (1979) formula que en las primeras fases
del desarrollo psicosexual, la figura materna representante del vínculo y
la crianza, es experimentada por el hijo de dos formas reales pero
contradictorias. Por un lado, se trata de una figura materna que cuida y
protege, y por otro, una que descuida, frustra y desampara de manera
impredecible. Esta concepción ambivalente de la madre provoca alta
angustia, debido a que ambas experiencias opuestas provienen de la misma
persona de la cual se depende intensamente. Es por este motivo que se
despliega el mecanismo de defensa de la escisión, característico de este
tipo de trastorno, para mantener separadas a ambas personas. De esta
manera, se sugiere que la internalización patológica de la relación
objetal es mantenida por el individuo a través del uso de mecanismos
defensivos primitivos que, durante un desarrollo normal, se van
abandonando. Esta peculiar relación objetal patológica, propia de
personalidades fronterizas, se mantiene en la vida adulta,
distorsionando las relaciones vinculares reales, las cuales se efectúan
con personas idealizadas, o devaluadas, siendo las primeras consideradas
nutrientes, aseguradoras y dignas de vinculación, y las segundas
sádicas, abandonadoras y amenazantes para la seguridad.
Mientras
que la teoría de Kernberg es derivada esencialmente del modelo del
conflicto de la psicopatología, la comprensión de Adler (1985) del
trastorno límite de personalidad esta basada en el modelo del déficit o
“insuficiencia”. Según Adler, el maternaje inconsciente y no confiable,
causa el fracaso del paciente borderline en desarrollar un objeto
interno “sostenedor-tranquilizador”. Según Adler, la falta o carencia de
un objeto sostenedor-tranquilizador genera sentimientos de vacío y
tendencias depresivas, lo cual es también responsable de la dependencia
aferradora tan comúnmente vista en los pacientes límites. Finalmente, la
ausencia de un introyecto sostenedor-tranquilizador produciría una
rabia oral crónica en estos pacientes, relacionada con sus sentimientos
de que la figura materna no estuvo emocionalmente disponible durante la
infancia (Gabbard, 2000).
Mahler (1975), por su parte, sitúa la etiopatogenia de la organización
limítrofe de personalidad en una fijación durante la fase de
separación-individuación, más específicamente en la subfase de
reacercamiento. Esta subfase se caracteriza por el seguimiento de la
madre y la huída de ella, con la expectativa de ser perseguido y
arrebatado por los brazos de la madre, lo cual indica tanto el deseo de
reencuentro con el objeto de amor como el temor del niño de que ese
objeto lo reabsorba. En esta fase, el niño comienza a alarmarse acerca
de la posibilidad de que su madre desaparezca, desplegando una franca
preocupación por encontrarla. A partir de este punto del desarrollo, los
pacientes con organización limítrofe de personalidad pueden revivir
repetidamente esta crisis infantil en la cual temen que intentos por
separarse de su madre resulten en la desaparición de ésta. En la forma
adulta de esta crisis infantil, los individuos son incapaces de tolerar
períodos de estar solos y temen el abandono de aquellos otros
significativos. Asimismo, estos pacientes pueden desbordarse de ansiedad
al enfrentar grandes separaciones de sus padres o figuras parentales.
Peter
Fonagy, en cambio, propone la etiopatogenia de los trastornos
borderline, en las dificultades en el desarrollo de la función reflexiva
o mentalización. Según Allen & Fonagy (1994), la mentalización es
la capacidad de dar sentido a las acciones de uno mismo y de otros en
base a estados mentales intencionales, tales como deseos, sentimientos y
creencias. La mentalización se desarrolla normalmente a través de las
experiencias que tienen los niños sobre sus estados mentales cuando
éstos son reconocidos, inicialmente a través de respuestas marcadamente
emocionales y, subsecuentemente, a través de experiencias seguras y de
juego en interacciones con sus cuidadores. Es decir, el desarrollo de la
capacidad de mentalización tiene su base en las relaciones de apego en
la primera infancia y en la presencia de un ambiente seguro con ausencia
de trauma. Allen & Fonagy (1994) proponen el trauma infantil y las
relaciones de apego inseguro o desorganizado, como las principales
causas del trastorno borderline de personalidad.
Por otro lado, Linehan (2001), propone que el trastorno límite consiste
principalmente en una disfunción del sistema de regulación de la
emoción, o también llamada disregulación emocional, y a partir de esto,
lo cual considera el núcleo de la patología, se dan el resto de los
síntomas conductuales característicos del cuadro. Este déficit produce
dificultades en la inhibición del estado de ánimo y dificultades para
distraer la atención de estímulos que evocan emociones no deseadas.
Por
otra parte, para Linehan no es suficiente que se dé en el sujeto esta
vulnerabilidad inicial sino que, además, éste ha de estar expuesto a un
entorno invalidante. Las características de este entorno consisten en
que niega o responde de modo no adecuado a las experiencias privadas de
los sujetos. No se toman sus reacciones emocionales como válidas ante
los hechos que las provocan, sino que se las trivializa, se las
desprecia, se las desatiende o, incluso, se las castiga. Estas familias
tienden a valorar el control de la expresión emocional, y no toleran la
manifestación de afectos negativos. El resultado de todo esto es la
exacerbación de la vulnerabilidad emocional del individuo, lo cual, a su
vez, influye recíprocamente en el entorno invalidante (Linehan, 2001).
Algunos Abordajes Psicoterapéuticos de la Organización Limítrofe de Personalidad
Como vimos anteriormente, diversos autores se han manifestado sobre las
posibles causas u orígenes de esta alteración de la personalidad. Sin
duda, la creación de tratamientos efectivos resulta un desafío.
Actualmente existen cuatro abordajes psicoterapéuticos, que han
demostrado empíricamente buenos resultados.
Kernberg
(1989), por ejemplo, propone una psicoterapia psicodinámica específica,
la cual consiste en dos fases. La tarea de la fase temprana del
tratamiento consiste en ayudar a estos pacientes a desarrollar imágenes
de ellos mismos y de los demás que sean profundas, cohesivas e
integradas. Esto se logra a medida que el paciente deja de utilizar
mecanismos defensivos primitivos. Recordemos que estos pacientes carecen
de un sentido consistente e integrado de sí mismo y de los objetos,
tienen falsas percepciones y distorsionan las interacciones sociales;
estas relaciones se vuelven exageradas, inestables o estereotipadas,
coloreadas de afectos inapropiados y fluctuantes. La tarea del terapeuta
en la fase temprana es identificar las díadas parciales sí mismo-objeto
predominantes e integrarlas en representaciones del sí mismo y de los
objetos más realistas e equilibradas.
La fase avanzada comienza cuando se abandona el uso predominante de las
defensas primitivas, a favor de las defensas avanzadas.
Concomitantemente con la reducción de la escisión, el paciente muestra
una mejor integración de las representaciones del sí mismo y de los
objetos, de manera que ahora se experimenta a sí mismo y a los demás con
mayor complejidad y continuidad; y desarrolla las capacidades
necesarias para tolerar la ansiedad y tener un mejor control de
impulsos. En otras palabras, hay un nivel más alto de funcionamiento
defensivo, mejor integración de la identidad del yo y menos debilidad
yoica (Kernberg, 1989).
En
esta fase, la escisión y la disociación primitiva se revierten
interpretativamente, ayudando al paciente a tolerar los sentimientos
ambivalentes hacia el objeto y hacia sí mismo. Así disminuye la
necesidad de proteger su sí mismo de las relaciones intensamente
ambivalentes con las personas significativas a través de mecanismos de
escisión, proyección, represión o acting out. En esta fase la
autorreflexión aumenta, el lenguaje empieza a reemplazar a la conducta
como forma de comunicar la experiencia subjetiva. Estos desarrollos que
emergen en las etapas avanzadas del tratamiento, reflejan la
consolidación de la identidad del yo y con ella la superación de las
características psicoestructurales de la organización limítrofe de
personalidad (Kernberg, 1989).
Otro tratamiento psicoterapéutico que ha demostrado efectividad es la
terapia conductual dialéctica (TCD). Esta terapia ha sido diseñada para
individuos severamente disfuncionales o suicidas crónicos (Linehan,
2003).
El tratamiento consiste en un pretratamiento y cuatro etapas. El primer
lugar, el pretratamiento consiste en el acuerdo entre terapeuta y
paciente, que se produce en las primeras tres sesiones, respecto al
compromiso de trabajar juntos. Para esto se trabaja primero con las
expectativas que el paciente tiene, estudiándose si son o no realistas.
Luego
de esto se trabajan las capacidades básicas. Este estadio se centra en
conseguir un modo de vida razonablemente funcional y estable. Con los
pacientes suicidas, graves, normalmente esta etapa dura un año como
mínimo. Los objetivos de este estadio son disminuir o eliminar las
conductas suicidas; bloquear las conductas que interfieran con la
terapia y con la calidad de vida; y generar habilidades para la
regulación emocional (Linehan, 2003).
Posteriormente
se sigue con la reducción de la angustia postraumática. El
procedimiento consiste en volver a exponer al paciente las claves
asociadas con el trauma, dentro de la terapia. Se trata de recordar y
aceptar los hechos traumáticos tempranos, reducir la estigmatización y
autoinculpación que suele asociarse con ellos, reducir la negación y
resolver las tensiones dialécticas en cuanto a la atribución de la culpa
que produce el trauma (Linehan, 2003).
Luego el tratamiento se centra en resolver problemas de la vida e
incrementar el autorespeto. El objetivo ahora se dirige por un lado a la
confianza en sí mismo y la autoestima, y por otro lado a la autonomía.
El paciente debe conseguir que su autorespeto sea razonablemente
independiente de la valoración externa (Linehan, 2003).
Finalmente
el tratamiento se centra en lograr la capacidad de sostener la alegría.
Los autores no se detienen mucho en explicar esta fase. Los objetivos
pasan por ampliar la conciencia, la plenitud espiritual y el movimiento
dentro del flujo vital. En este momento los pacientes pueden
beneficiarse de la psicoterapia de larga duración orientada al insight
(Linehan, 2003).
Otro abordaje psicoterapéutico de gran relevancia es la psicoterapia
basada en la mentalización. Fonagy (1999), propone que la psicoterapia
de los pacientes borderline, cualquiera que sea su forma, trata la
reactivación de la mentalización. El terapeuta debe ayudar al paciente a
comprender y poner nombre a los estados emocionales con la mirada
puesta en el fortalecimiento del sistema representacional secundario. A
menudo esto se consigue no sólo con las interpretaciones de los cambios
en la actitud emocional del paciente momento a momento, sino focalizando
la atención del paciente sobre la experiencia del terapeuta. Como
sabemos, las lagunas en la mentalización generan impulsividad y
dificultades para crear una distancia entre la realidad externa y la
interna. El restablecimiento de la función reflexiva ayuda al paciente a
pensar antes de actuar, y a mantener percepciones objetivas de la
realidad (Fonagy, 1999).
Finalmente, en Chile, Menchaca (2003) propone una psicoterapia grupal
intermitente, continua y ecléctica (ICE), que consiste en un tratamiento
de apoyo, paliativo de los síntomas, que se adapta a la patología del
paciente.
Es
conocido que estos pacientes tienden a abandonar tratamiento para
después volver con otro o el mismo terapeuta. Esto motiva a pensar en
una terapia que provea un apoyo continuo, pero usado intermitentemente.
El plan terapéutico puede ser retomado por el paciente, que ha dejado de
asistir a terapia, en el momento que él lo estime necesario, cumpliendo
con ciertas condiciones mínimas. La comprensión de los fenómenos
mentales de los pacientes es psicoanalítica. Lo ecléctico está dado por
el uso de varias técnicas extraídas de distintas orientaciones,
especialmente de la psicoterapia psicoanalítica de apoyo y la terapia
dialéctico-conductual, que tienen en común el fomentar el uso de
mecanismos basados en la razón (Menchaca, 2003).
Se utilizan técnicas de apoyo como ventilación, comprensión empática,
consejo, clarificación y confrontación (mostrar aspectos contradictorios
del sí-mismo) para después usar una explicación racional (muchas veces
una racionalización) que pueda ayudar al paciente a buscar una forma de
solucionar su problema. La interpretación (hipótesis de lo que podría
estar en el inconsciente del paciente) se evita debido a que en sesiones
grupales, una vez por semana, con este tipo de pacientes, podría
provocar un efecto regresivo inmanejable (Menchaca, 2003).
Los pacientes ingresan a una agrupación cuyo elemento terapéutico
central es un grupo que funciona continuamente una vez por semana, el
cual los pacientes pueden utilizar en períodos o ciclos de 10 sesiones
cada vez. Cuando un paciente termina un ciclo se le explicita que puede
quedarse por otro período más o que puede egresar, pero que no está de
alta, y que puede reingresar sin mayores trámites cada vez que lo estime
necesario. (Menchaca, 2003).
Es
importante destacar, que la efectividad de la técnica de intervención
para trastornos borderline ICE está buscando ser comprobada
empíricamente para así optar por generar más recursos para realizar
nuevos estudios que avalen el tratamiento (Menchaca, 2003).
Reflexiones Finales
A
modo de conclusión, podemos decir que una organización fronteriza no es
un cuadro psicopatológico ubicado entre la neurosis y la psicosis. Hace
unos años atrás era muy común escuchar esta afirmación, incluso hoy en
día hay quienes afirman eso. Pero luego de haber estudiado en
profundidad la organización borderline de personalidad podemos decir que
un paciente fronterizo esta lejos de ser neurótico si es que fuera “un
poco más sano” o de caer en la psicosis si fuera “un poco mas enfermo”.
La organización limítrofe de personalidad ha adquirido características
por derecho propio, es una organización independiente (al igual que la
organización neurótica y la organización psicótica), incluso se podría
decir que ha adquirido ciudadanía propia (Lerner & Sternbach, 2007).
A
modo de realizar una somera diferenciación entre las tres
organizaciones de personalidad, podemos decir lo siguiente. Los
pacientes psicóticos adolecen de un grave déficit del desarrollo yoico,
con imágenes de sí mismo y de los objetos en su mayor parte
indiferenciadas, y una concomitante falta de desarrollo de los limites
yoicos (Kernberg, 1979).
La organización limítrofe de personalidad, por su parte, se caracteriza
principalmente por difusión de identidad y labilidad yoica (falta de
cohesión del self, falta de un sentimiento de continuidad, falta de
control de impulsos, falta de tolerancia a la ansiedad, desviación hacia
el proceso de pensamiento primario, etc.) (Kernberg, 1979). Por otro
lado, y producto de la difusión de identidad (falta de integración de
las representaciones contradictorias del sí mismo y de los otros
significativos), la organización limítrofe de personalidad de
caracteriza por una patología en las relaciones objétales
internalizadas. Las relaciones objétales patológicas y la falta de
integración de la identidad son mantenidos en el tiempo producto de la
activación de una organización defensiva primitiva, dominada
principalmente por el mecanismo de escisión. La difusión de identidad y
la patología en las relaciones objétales internalizadas (ambos producto
de la organización defensiva primitiva) llevan a estos pacientes a tener
percepciones distorsionadas de la realidad. El paciente borderline
mantiene intacto el juicio de realidad, es decir, la diferenciación
entre las representaciones del sí mismo y las representaciones de objeto
(diferenciación yo/no-yo), pero sus potentes mecanismos proyectivos (en
especial, la identificación proyectiva) debilitan los límites yoicos,
produciéndose una pérdida de la prueba de realidad, especialmente en las
relaciones de gran intimidad emocional (Kernberg, 1979).
La
patología de las relaciones objétales internalizadas, hace que las
relaciones interpersonales se tornen caóticas y tormentosas. Los
excesivos mecanismos de proyección e identificación proyectiva,
activados en las relaciones interpersonales producen una perdida
episódica de la prueba de realidad, específicamente en las relaciones de
intensa intimidad emocional o en la situación de regresión
transferencial. Esto hace aún mas distorsionada la percepción de la
realidad, pudiendo llegar incluso a micropsicosis o a la psicosis
transferencial en la situación analítica (Kernberg, 1979).
Finalmente, los pacientes neuróticos muestran un yo bien consolidado,
con completa separación entre imágenes de sí mismo y de los objetos y la
concomitante definición de los limites yoicos; no se observa en ellos
el síndrome de difusión de identidad. Presentan una identidad yoica
estable, con la consecuente integración, despersonificación e
individualización de las estructuras yoicas generadas por las relaciones
objétales; y un superyó consolidado en el que se integran los
primitivos precursores de origen pregenital y los precursores
ulteriores, que representan la internalización de imágenes parentales
reales. Aunque su superyó sea severo o sádico en exceso, está lo
suficientemente integrado como para promover el desarrollo yoico y un
funcionamiento por lo menos parcialmente eficiente y libre de conflictos
(Kernberg, 1979).
Es
necesario enfatizar, que la literatura de los cuadros borderline
enumera una serie de síntomas descriptivos y conductuales, sin embargo,
ninguno de estos síntomas es patognomónico de la psicopatología. El
diagnóstico final de una organización limítrofe de personalidad depende
específicamente del déficit en la constitución yoica y en la patología
de las relaciones objétales internalizadas (Kernberg, 1979).
La clasificación diagnóstica creada por el doctor Kernberg ha sido de
gran utilidad para el diagnóstico y tratamiento de este desorden de
personalidad, y ha instalado a la organización limítrofe como una
organización independiente, con características propias.
Considero
que la teoría psicoanalítica ha tomado un giro radical. Antes lo
central era el conflicto edípico, hoy es la consolidación de una
identidad integrada o el logro de un self cohesivo. En este sentido, el
foco central del desarrollo psíquico se ha anticipado cronológicamente.
Las perturbaciones psíquicas se producen antes del Edipo, en estados más
primitivos (durante el primer año de vida principalmente). Debido a
esto, se ha producido una ampliación del concepto de Edipo. Klein, por
ejemplo, desarrolló el concepto de Edipo temprano, el cual ha sido
posteriormente desarrollado por Meltzer y otros. Dado lo anterior,
considero de gran importancia el desarrollo de las teorías de apego
temprano, ya que pueden ser beneficiosas para la prevención de los
cuadros borderline en la edad adulta. Cuidadores sensibles generarán
confianza básica y apego seguro, lo cual puede prevenir en gran medida
el desarrollo de la personalidad borderline.
Resulta un desafío entrenar terapeutas capaces de enfrentar este tipo de
patologías. En este artículo, se ha realizado una breve descripción de
los tratamientos más utilizados para los trastornos de personalidad
limítrofe. Los tratamientos de Kernberg, Fonagy, Linehan y Menchaca han
demostrado efectividad en el tratamiento de este tipo de pacientes, sin
embargo, es necesario seguir realizando estudios de seguimiento, de
manera de registrar como evolucionan estos pacientes luego de terminados
los tratamientos. Considero importante la creación de nuevos abordajes y
técnicas psicoterapéuticas para abordar este cuadro psicopatológico de
tan alta prevalencia y de tan escaso pronóstico. Los abordajes
psicoterapéuticos hoy empleados, requieren de alto costo económico para
los pacientes. Debido a esto, es necesario investigar con profundidad la
efectividad de los tratamientos antes presentados, de manera de
perfeccionarlos o crear nuevos modelos de intervención psicoterapéutica.
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