PROPIEDADES DISCRIMINATIVAS DEL TEST FIGURA COMPLEJA

DE REY EN PACIENTES CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

DISCRIMINATIVE PROPERTIES OF THE REY COMPLEX FIGURE TEST IN PATIENTS

WITH ALZHEIMER DISEASE

Juan Lozano, María Segura, Laura Duarte; Nicolás Núñez

__________________________________________________________________

Universidad Surcolombiana / Colombia

Referencia Recomendada: Lozano, J., Segura, M., Duarte, L., & Núñez, N. (2019). Propiedades discriminativas del test figura compleja de rey en pacientes con enfermedades de Alzheimer. Revista de Psicología GEPU, 10 (1), 07-20.

Resumen: La Enfermedad de Alzheimer es un trastorno neurocognitivo y la demencia más común; suele manifestarse después de los 60 años, provocando la pérdida progresiva de las capacidades cognitivas, comportamentales y funcionales de las personas, al punto de generar una involución de sus habilidades básicas para la vida diaria. No existen pruebas neuropsicológicas con propiedades discriminativas y puntos de corte para población colombiana que permitan medir clínicamente las manifestaciones iniciales del Alzheimer. El objetivo fue determinar la sensibilidad (SEN), especificidad (ESP), valores predictivos positivos (VPP) y negativos (VPN), y puntos de corte del Test Figura Compleja de Rey en pacientes con Enfermedad de Alzheimer leve o etapa inicial en Neiva, Colombia. La muestra estuvo formada por 145 participantes sanos y 30 con Enfermedad de Alzheimer Inicial, de ambos géneros y entre 60 y 90 años. A todos los participantes se les administró el Test para valorar su desempeño. Se utilizaron las fórmulas para hallar SEN, ESP, VPP, VPN y así determinar posibles puntos de corte. Los resultados determinaron que una puntuación directa de 9 a 12 puntos para Copia (SEN=73,3%), y de 0 a 4 puntos para Memoria (SEN=83,3%), pueden ser puntos de corte válidos para detectar la enfermedad de Alzheimer inicial. Se concluyó que el Test podría ser de utilidad para el diagnóstico temprano de la enfermedad. Los puntos de corte establecidos en el Test podrán fortalecer las intervenciones clínicas y futuras investigaciones.

Palabras clave: Enfermedad de Alzheimer, Test Figura de Rey, Evaluación Neuropsicológica, Puntos de corte, Eficiencia diagnóstica.

Abstract: Alzheimer's disease is a neurocognitive disorder and the most common dementia; It usually manifests itself after the age of 60, causing the progressive loss of the cognitive, behavioral and functional abilities of people, to the point of generating an involution of their basic skills for daily life. There are no neuropsychological tests with discriminative properties and cut-off points for the Colombian population that allow professionals to measure the initial manifestations of Alzheimer disease clinically. The objective was to determine the sensitivity (SEN), the specificity (SPE), the positive predictive value (PPV) and the negative (NPV) and the cut-off points of the Complex Rey test in patients with mild Alzheimer's disease or initial stage in Neiva, Colombia. The sample consisted of 145 healthy participants and 30 with initial Alzheimer's disease, of both genders and between 60 and 90 years of age. All participants received the test to evaluate their performance. The equations were used to find SEN, SPE, VPP, VPN and thus determine possible cut-off points. The results determined that a direct score of 9 to 12 points for Copy (SEN=73.3%), and 0 to 4 points for Memory (SEN=83.3%), could be valid cut-off points to detect the initial Alzheimer's disease. It was concluded that the test could be useful for the early diagnosis of the disease. The cut-off points established in the Test can strengthen clinical interventions and future investigations.

Key Words: Alzheimer's disease, Rey figure test, neuropsychological assessment, cut-off points, diagnostic efficiency.

Recibido: 12 de Noviembre de 2018 / Aprobado: 30 de Junio de 2019

Juan Esteban Lozano Plazas. Psicólogo, estudiante de Maestría en Neuropsicología Clínica. Joven Investigador Colciencias para el Grupo de Investigación Carlos Finlay, Universidad Surcolombiana. Correo electrónico: juan.lozano@usco.edu.co - Autor de correspondencia.

María Angélica Segura Durán. Psicóloga, Joven Investigadora Colciencias para el Grupo de Investigación Carlos Finlay,

Universidad Surcolombiana. Correo electrónico: angiesure17@gmail.com

Laura Estefanía Duarte. Estudiante de psicología y auxiliar de investigación en el Semillero de Investigación Carlos Finlay,

Universidad Surcolombiana. Correo electrónico: lauraestefaniaduarterodriguez@hotmail.com

Nicolás Arturo Núñez Gómez. Psicólogo, Ph.D. Ciencias de la Salud. Profesor titular de Medicina, del Doctorado en ciencias

de la salud y Coordinador Grupo de Investigación Carlos Finlay, Universidad Surcolombiana. Correo electrónico: ninugo@usco.edu.co

Introducción

La Enfermedad de Alzheimer (EA) se presenta como una neuropatología degenerativa de inicio insidioso y con un deterioro progresivo de las capacidades o dominios cognitivos y conductuales (Valls-Pedret, Molinuevo y Rami, 2010). Al igual que los otros trastornos neurocognitivos mayores o demencias, la edad es el principal factor de riesgo (Tellechea et al., 2015). Entretanto, los síntomas iniciales de la EA incluyen primordialmente dificultades en la memoria, es decir, las personas presentan dificultades para recordar nombres y eventos recientes, así como también presentan trastornos afectivos adicionales como apatía y depresión (OMS, 2015). Los síntomas tardíos incluyen desorientación, confusión, cambios comportamentales, dificultades para hablar, ingerir alimentos y caminar, al punto de generar una involución de sus habilidades básicas para la vida diaria.

La EA es el tipo más frecuente de demencia, con el 60%-70% de los casos. En los Estados Unidos de América, cerca de 5,5 millones de personas presentan la enfermedad y se estima que la prevalencia a nivel mundial llega hasta los 24 millones de personas. Además de esto, se estima que debido al envejecimiento progresivo de la población, se espera que la frecuencia se duplique cada 20 años hasta el 2040 (Mayeux & Stern, 2012). En consecuencia, cada año se presentan 4,6 millones de nuevos casos de EA a nivel mundial (Ferri et al., 2005), ocupando América Latina el 4,9% de estos casos (Mayeux & Stern, 2012).  Específicamente en Colombia, no existe a la fecha una estimación real y confiable acerca de la prevalencia de la EA o de demencias. No obstante, si se han realizado numerosos estudios genéticos debido a un pariente con la EA autosómica dominante, gracias a la presencia de una mutación al parecer única en el mundo del gen PSEN1 E280A en un cierto número de familias colombianas ubicadas en una región específica del Departamento de Antioquia, en las cuales se desarrolla la enfermedad a muy temprana edad (45 años) y su inicio demencial a los 49 años de edad (Aguirre-Acevedo et al., 2016; Ruiz et al., 2016; Moreno et al., 2017; Moreno et al., 2017; Norton et al., 2017). Por otro lado, en la ciudad de Neiva (Departamento del Huila), se realizó un estudio de prevalencia de las demencias, donde se tomó aleatoriamente una muestra de 643 personas mayores de 60 años, y se encontró una prevalencia global de demencia del 23,6%,  asociándose mayormente a factores como el bajo nivel educativo y un estrato  socioeconómico más bajo (Goodling, Amaya, Parra, y Ríos, 2006).

La EA está relacionada con dos procesos fisiopatológicos claramente evidenciados, por un lado se encuentra una acumulación y señalización extracelular tóxica de proteína beta-amiloide (Aβ) (Dziewczapolski, Glogowski, Masliah, & Heinemann, 2009), y por el otro, alteraciones intracelulares de los péptidos Tau que se encuentran hiperfosforilados (taupatía), lo que conlleva a afectar las redes neuronales corticales implicadas en las funciones cognitivas (Pievani, de Haan, Wu, Seeley, & Frisoni, 2011), y a generar los ovillos neurofibrilares característicos de la enfermedad. El perfil cognitivo de la EA, principalmente está dado por alteraciones en la memoria episódica (Ferri et al., 2005), y en la percepción visoespacial.

Adicionalmente, se presenta un declive en los procesos atencionales, del lenguaje y en funciones ejecutivas (Thompson, Stopford, Snowden, & Neary, 2005; Weintraub, Wicklund, & Salmon, 2012). Respecto a la función visoespacial, en la EA se presentan alteraciones en este proceso ya que se suelen cometer errores por desorganización espacial en pruebas construccionales y en pruebas de copia de figuras o dibujos, es decir, un claro compromiso de tareas de habilidades práxicas (Koss et al., 1996; Thompson et al., 2005; Weintraub et al., 2012). Lo anterior se debe al compromiso parietal que se encuentra alterado en este tipo de demencia.

Las alteraciones en la memoria se presentan en la capacidad para consolidar y almacenar nueva información, es decir, las personas presentan dificultades para aprenderse una lista de palabras y para poder evocarla después de un tiempo de manera libre o espontánea (Koss et al., 1996). Además de cometer errores como intrusiones de estímulos irrelevantes (Weintraub et al., 2012) y afectación del reconocimiento (Kaiser et al., 2012).

Para poder determinar las alteraciones en el proceso de memoria y del funcionamiento visoespacial se requiere de criterios neuropsicológicos, los cuales permiten establecer el perfil cognoscitivo específico en los diferentes tipos de demencia, así como detectar y caracterizar el funcionamiento cognitivo en etapas tempranas de la demencia (Weintraub et al., 2012). Además, el criterio diagnóstico de tipo neuropsicológico requiere de un análisis cualitativo en base a las características de la ejecución y los tipos de errores en pruebas neuropsicológicas, ya que mediante este tipo de análisis es posible distinguir entre diferentes tipos de demencia (Thompson et al., 2005).

Por otro lado, los estudios de evaluación de pruebas diagnósticas son un procedimiento comúnmente utilizado en las ciencias de la salud, donde se pretende hallar, determinar o comprobar alguna condición patológica en una persona, que además no ha podido ser detectada de manera ambulatoria por los profesionales de la salud (Morales, y Zárate, 2004). Desde este punto, las pruebas diagnósticas obtienen gran diversidad de usos tanto en la clínica como en la investigación, y deben ser soportadas por fundamentos teóricos y estadísticos lo más estrictos posible (Donis, 2012).

Los principales fundamentos estadísticos que subyacen las pruebas diagnósticas son los siguientes: sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo. Algunos otros pueden incluir la razón de verosimilitud, teorema de bayes y curvas ROC. La sensibilidad (SEN), hace referencia a la probabilidad y capacidad de un test o prueba para identificar correctamente a quienes presentan la condición patológica (Donis, 2012), es decir, a mayor proporción de personas verdaderamente enfermas con resultados positivos, más sensible será el test.

La especificidad (ESP), es la probabilidad y capacidad que tiene un test o prueba para lograr identificar a quienes no presentan la condición patológica (Donis, 2012), es decir, a mayor proporción de personas verdaderamente sanas con resultados negativos, más específico será el test. Ahora bien, el valor predictivo positivo (VPP), es la probabilidad condicionada de que una persona que obtenga positivo en el test, tenga realmente la condición patológica. En contraposición, el valor predictivo negativo (VPN), es la probabilidad de que una persona que obtenga negativo en el test, no tenga realmente la condición patológica, es decir, esté sano (Donis, 2012).

Partiendo de lo mencionado anteriormente, las pruebas neuropsicológicas son una herramienta útil para complementar el diagnóstico de la EA, en la actualidad existen una gran cantidad de pruebas neuropsicológicas que cuentan con propiedades psicométricas adecuadas que garantizan la validez y fiabilidad de los resultados. No obstante, existe una necesidad imperiosa de realizar estudios que determinen la sensibilidad, especificidad, valores predictivos y el establecimiento de los puntos de corte en pruebas neuropsicológicas en países de Latinoamérica, especialmente para población con demencia y deterioro cognitivo. Por tal motivo, el propósito de esta investigación es determinar la sensibilidad, especificidad y valores predictivos del Test Figura Compleja de Rey (TFCR), específicamente se buscará establecer estas propiedades por deciles, conformados en base a las puntuaciones directas, lo que permitirá identificar posibles puntos de corte en población con diagnóstico de enfermedad de Alzheimer leve o en estadio inicial.

Metodología

Se presenta un estudio para evaluación de pruebas diagnósticas, usando los estadísticos de eficiencia diagnóstica (EED), entre ellos la sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivos (VPP) y negativos (VPN), con el objetivo de hallar posibles puntos de corte para el Test Figura Compleja de Rey en pacientes con enfermedad de Alzheimer.

Participantes

La muestra estuvo conformada por 145 participantes sanos y 30 con Enfermedad de lzheimer Inicial, de ambos géneros, que supieran leer y escribir, y entre 60 y 90 años. Los participantes con EA pertenecían al “Hogar gerontológico Casa club para mayores Servisalud SAS” y “Centro Vida Manzanares” de la ciudad de Neiva, y en consecuencia, debían tener diagnóstico con código en CIE10 (G30 Enfermedad de Alzheimer Leve o etapa inicial) o en DSM V (331.83 (G31.84) Trastorno neurocognitivo leve debido a la enfermedad de Alzheimer). Respecto al grupo de sanos, fueron seleccionados a conveniencia siempre y cuando cumplieran los criterios de inclusión, como no poseer patologías sensoriales, endocrinas, neurológicas, psicológicas ni antecedentes de consumo de sustancias psicoactivas o abuso de alcohol, y que aceptaran participar voluntariamente.

Instrumento

Se utilizó la prueba neuropsicológica Test Figura Compleja de Rey (TFCR) (Rey, 1942), para el análisis de la sensibilidad, especificidad y valores predictivos para la EA Inicial. El TFCR se utiliza para obtener una apreciación de posibles trastornos neurológicos relacionados con problemas perceptivos o motrices (Rey, 2009). El TFCR es ampliamente conocido en el campo de la neuropsicología y las neurociencias por ser una medida fiable de las habilidades visoperceptuales y visoconstruccionales (forma copia), como también de la memoria (forma memoria).

Su calificación e interpretación, se realiza dando a la persona hasta dos (2) puntos, los cuales se obtienen cuando el dibujo está correcto. Recibe un (1) punto, cuando se falla la ubicación o forma de la unidad; y cero (0) puntos cuando la persona no logra colocar la ubicación ni la forma de la unidad. Cada aplicación se puntúa sobre una escala que oscila entre 0 a 36 puntos (Cortés, Galindo y Salvador, 1996). Este test cuenta con propiedades psicométricas muy favorables, como fiabilidad calculada coeficiente de Kendall 0.95 a 1.0 y criterios de confiabilidad de 0.783, además ha sido empleado en estudios relacionados con la EA (Allegri et al., 2018; Tabernero et al., 2016; Herranz, 2015; López et al., 2015; Carlesimo et al., 2002), y además se encuentra estandarizado para población adulta en Colombia (Arango-Lasprilla y Rivera, 2015).

Procedimiento

Inicialmente se administró de forma individual los cuestionarios sociodemográficos y el TFCR al grupo de participantes sanos corroborando previamente que cumplieran con los criterios de inclusión y la respectiva aceptación del consentimiento informado. Posteriormente, se contactó formalmente a dos centros geriátricos en la ciudad de Neiva (Colombia) para la administración individual de los cuestionarios sociodemográficos y el TFCR en el grupo de personas con EA, obteniendo previamente la lista de los participantes, su corroboración diagnóstica y los respectivos consentimientos informados de los pacientes más el de un familiar o acudiente. Por último, fueron calificados los test utilizando las instrucciones establecidas en el manual original.

Análisis estadísticos

Para generar los análisis de los datos se utilizó el programa Microsoft Excel y el software SPSS 21.0 para Apple. Se emplearon medias y desviaciones estándar para conocer descriptivamente el rendimiento entre los grupos. Para determinar las relaciones entre variables como rendimiento en la prueba, edad y escolaridad, se utilizó correlaciones lineales. Se establecieron deciles para distribuir las calificaciones de la prueba que van de 0 a 36 puntos, luego se distribuyó el conjunto de puntuaciones directas obtenidas por cada grupo cumpliendo si o no la condición para cada decíl, en consecuencia, se realizó la sumatoria para cuantificar el número de participantes que se encontraban en cada decíl para los dos grupos. Posteriormente, se diseñaron tablas 2x2 para cada decíl dividiendo los grupos entre sanos y enfermos. Por último, partiendo de los datos arrojados en las tablas 2x2, se diseñaron las fórmulas probabilísticas de la sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivos y negativos para cada uno de los deciles establecidos en el TFCR.

Resultados

Las características sociodemográficas de la muestra se observan en la Tabla 1, donde se evidencia características homogéneas en la edad, años de escolaridad y género entre los grupos.

Las puntuaciones obtenidas por el grupo de personas con EA Inicial evidenciaron un menor desempeño en el rendimiento de la prueba neuropsicológica respecto de los sujetos sin la condición, tanto para copia (M=8,7, DE=7,5 VS. M=19,7, DE=6,8), como memoria (M=2,1, DE=3,5 VS. M=8,9, DE=5,3).

Tabla 1.

Características sociodemográficas

Variable

sociodemográfica

Con EA

Inicial

(n=30)

Sanos

(n=145)

Edad 77,6 (8,0) 73,4 (7,1)

Años de escolaridad

6,7 (4,5) 7,4 (5,6)

Sexo

Masculino 57% 41%

Femenino 43% 59%

Nota: los valores son expresados en medias (desviación estándar), a excepción del sexo.

Para poder determinar las propiedades discriminativas de la prueba, fue necesario analizar el efecto de las variables edad y escolaridad sobre el rendimiento. En la copia del TFCR se encontró una correlación inversa entre las variables edad y rendimiento de personas con EA Inicial (r = - ,49, p <,05), también para la ejecución de memoria (r = - ,61, p <,01). En este mismo grupo, la escolaridad no pareció correlacionarse con el desempeño, copia (r= ,29, p >,05), y memoria (r=,22, p >,05). Respecto a las personas sin EA Inicial, existe una correlación inversa para edad y rendimiento, copia (r= - ,44, p <,01), y memoria (r= - ,43, p <,01). En tanto la escolaridad para este mismo grupo, se correlacionó para copia (r= ,29, p <,01), y memoria (r= ,22, p <,01).

Partiendo de esta información, se calcularon las propiedades discriminativas (sensibilidad, especificidad y valores predictivos) para cada uno de los deciles compuestos para la interpretación de la prueba y el posterior establecimiento de los posibles puntos de corte (Tabla 2 y 3). Ver en pdf.

Nota: en negrita aparece el punto de corte considerado óptimo; DE: desviación estándar; SEN: sensibilidad; ESP: especificidad; VPP: valor predictivo positivo; VPN: valor predictivo negativo; DE: desviación estándar.

Para la fase de memoria (Tabla 3), se sugiere que el primer decíl, con puntuaciones directas entre 0 y 4 puntos, sería el punto de corte considerado óptimo y cuenta con un mejor equilibrio para ejercer la discriminación entre individuos sanos de aquellos con EA Inicial (Sensibilidad 83,3%, Especificidad 76,6%, VPP 42,4%, y un generoso VPN 95,7%).

Partiendo de los resultados hallados y sugerencias planteadas, es recomendable que para este caso el clínico utilizara exámenes complementarios para asumir o descartar el diagnóstico con mayor seguridad.

Discusión y conclusiones

El objetivo del presente estudio es determinar la sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivos y negativos, y puntos de corte del Test Figura Compleja de Rey en pacientes con Enfermedad de Alzheimer leve o etapa inicial en Neiva, Colombia. Los hallazgos encontrados sugieren que sí fue posible determinar los estadísticos de evaluación de pruebas diagnósticas en el test.

De acuerdo con los datos hallados, la educación y la edad pueden seguir siendo un factor importante para el mantenimiento del funcionamiento cognitivo, como también de riesgo frente al desarrollo de la EA inicial (Peña-Casanova, Monllau y Fombuena, 2007). Según lo encontrado en este estudio, la edad influye directamente sobre el rendimiento del test para la población con EA, por tanto en futuros estudios debería establecerse distintos puntos de corte que sean óptimos según la edad (García‐Caballero et al., 2006; Pigliautile et al., 2011), y profundizar acerca del impacto del nivel educativo, puesto que algunos estudios demuestran una clara relación respecto al rendimiento en otras pruebas neuropsicológicas (Peña-Casanova, Monllau, & Fombuena, 2007). Tanto la sensibilidad, especificidad y puntos de corte óptimos en este estudio, pueden ser analizados mediante la apreciación de una baja puntuación directa tanto en la fase copia como memoria en el TFCR, esto puede ser debido posiblemente a la baja media de años educativos y bajo tamaño muestral tanto en las personas sanas como aquellas con EA inicial.

Por otro lado, los hallazgos se corroboran con las manifestaciones sintomatológicas propias del inicio de la enfermedad reportadas en la literatura (López-Álvarez y Agüera-Ortiz, 2015; Thompson et al., 2005; Weintraub et al., 2012), siendo la memoria la de mayor consideración clínica y neuropsicológica (Iturry et al., 2017).

En estudios similares donde se ha puesto a prueba las propiedades discriminatorias de los test neuropsicológicos, se observa mayores niveles muestrales en demencias (Matias-Guiu et al., 2015; Vilar, Pérez-Navarro, Ruiz- Giménez, Vílchez-Carrillo y Montoro-Ríos, 2007), y en enfermedad de Alzheimer leve y Deterioro cognitivo leve (Cuetos-Vega, Menéndez-González y Calatayud- Noguera, 2007), siendo los test más utilizados en población norteamericana y europea el Minimental state examination, Test breve del estado mental, Test de los 7 minutos, Test del dibujo del reloj, Eurotest, y Test del tiempo y el cambio de dinero (Peña-Casanova et al., 2007; Villarejo y Puertas-Martín, 2011).

Lo anterior, denota un claro compromiso que se debe asumir por los clínicos e investigadores a la hora de utilizar estos test neuropsicológicos como ayuda diagnóstica, puesto que la mayoría de ellos no se encuentran estandarizados ni adaptados culturalmente en Colombia, y no se reportan estudios sobre sus propiedades discriminatorias para entidades nosológicas específicas, como es el caso de la EA inicial.

Este estudio surge de la necesidad de fomentar y fortalecer una cultura crítica sobre la forma de hacer la neuropsicología en el país y en Latinoamérica, donde no sólo se exponen importantes datos discriminatorios en una de las pruebas más conocidas y utilizadas tanto en la clínica como en la investigación y que puede llegar a fortalecer el diagnóstico temprano de la enfermedad, sino que pretende aportar un carácter más científico y preciso que influya directamente a la sociedad a través del robustecimiento de la disciplina.

Debe considerarse imprescindible mencionar que la investigación asumió una baja prevalencia muestral de la condición a estudio, por lo tanto, como afirman Fernández y Díaz (2003), se deben analizar con cuidado los resultados expuestos. Esto debido a que teóricamente lo más recomendable en los estudios que emplean estadísticos de eficiencia diagnóstica sugieren tener una igualdad del 50% para ambas muestras en estudio (Ortega y Lips, 2012), pero como es entendible, la prevalencia de la enfermedad a estudio puede plantear retos en su identificación y recolección (Donis, 2012).

Por otro lado, a pesar de que la aplicación de los criterios de inclusión fue idónea, la relatividad diagnóstica siempre será un tema de discusión en el campo de las ciencias de la salud, específicamente, para el caso de la EA, donde su claridad diagnóstica pareciera estar comprobada totalmente sólo mediante análisis postmortem; y cuanto más hablando sobre la EA Inicial y las similitudes con otras entidades nosológicas (Da Silva, Ramos y Carvalho, 2018; López-Álvarez y Agüera-Ortiz, 2015). Por esta razón, se sugiere replicar este estudio en otros contextos, asumiendo si es posible homogéneos tamaños muestrales y claridad diagnóstica mediante corroboración por pruebas de laboratorio o incluso con ayudas neuroimagenológicas.

Por último, se agradece especialmente a cada una de las personas que conformaron la muestra y a sus familias, las cuales dieron su aporte desinteresadamente con el único propósito de contribuir a la ciencia, la salud y bienestar de muchas otras personas. De igual forma, se agradece a las siguientes instituciones cuyo propósito es brindar lo mejor posible al cuidado de sus personas mayores: “Hogar gerontológico Casa club para mayores Servisalud SAS” y “Centro Vida Manzanares” de la ciudad de Neiva. Por último, agradecimientos especiales tanto al Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnología e Innovación Colciencias y a su convocatoria nacional de jóvenes investigadores, como a la Universidad Surcolombiana por su apoyo.

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 LA IMPORTANCIA DE LA INTERVENCIÓN PSICOSOCIAL EN EL

TRATAMIENTO INTEGRAL DE NIÑOS CON TRASTORNO

NEGATIVISTA Y DESAFIANTE

THE IMPORTANCE OF PSYCHOSOCIAL INTERVENTION IN THE INTEGRAL TREATMENT OF CHILDREN WITH CHALLENGING NEGATIVE DISORDER

John Jairo García Peña; Claudia Marcela Arana Medina

__________________________________________________________________

Universidad Católica Luis Amigó / Colombia

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Referencia Recomendada: García-Peña, J. J., & Arana-Medina, C. M. (2018). La importancia de la intervención psicosocial en el tratamiento integral de niños con trastorno negativista y desafiante.

Revista de Psicología GEPU, 9 (2), 58-74.

Resumen: El presente artículo trata aspectos sobre una intervención psicosocial a niños escolarizados en Medellín, entre 7 y 12 años, diagnosticados con trastorno negativista desafiante, si bien es producto de una investigación, cuyo objetivo es evaluar la efectividad de un programa de intervención neuropsicológico y psicosocial a estos niños, su interés explícito es presentar los hallazgos del componente psicosocial de esta propuesta investigativa. Se empleó un estudio de caso múltiple desde un enfoque mixto. Entre los resultados sobresalen la relación estrecha entre el desarrollo emocional de estos niños y su comportamiento negativista desafiante; también, las relaciones entre su desarrollo emocional y sus habilidades sociales. En conclusión, es obligatorio contemplar el componente emocional y relacional en el tratamiento de este trastorno comportamental. Palabras clave: Intervención psicosocial, trastorno negativista y desafiante, desarrollo emocional y social.

Abstract: This article discusses aspects of a psychosocial intervention to children studying in Medellin, between 7 and 12 years of age, diagnosed with a challenging negativist disorder, although it is the product of an investigation, whose objective is to evaluate the effectiveness of a neuropsychological and psychosocial intervention program to these children, their explicit interest is to present the findings of the psychosocial component of this research proposal. A multi-case study was used from a mixed approach. The results highlight the close relationship between the emotional development of these children and their challenging negative behavior; Also, the relationships between their emotional development and their social skills. In conclusion, it is mandatory to contemplate the emotional and relational component in the treatment of this behavioral disorder. Key Words: Psychosocial intervention; Challenging negativist disorder; Emotional and social development.

Recibido: 28 de Enero de 2017 / Aprobado: 17 de Diciembre de 2018

Introducción

Cuando se trata de trastornos disruptivos en edades tempranas, en la actualidad, es necesario hablar de tratamiento interdisciplinar para que sea más efectivo y eficaz en términos de resultados del proceso.

Por lo anterior, en esta investigación se propone un tratamiento integral, en la medida que se intervenga directamente al niño o niña, mediante medidas cognitivas de fortalecimiento de funciones ejecutivas y cognición social, pero también refuerzo de su desarrollo emocional y habilidades sociales; fortaleciendo desde esa perspectiva durante el proceso, aspectos neuropsicológicos y psicosociales que complementan la intervención con cada niño y su entorno inmediato. En esta medida, desde el componente psicosocial, es igualmente importante, de forma paralela atender a los padres, en lo referente a pautas y prácticas de crianza, en donde se trabaje desarrollo emocional, comunicación en la familia, manejo normativo y valores. También es indispensable observar las formas de relacionamiento de los niños en su entorno inmediato. Además, en el mismo sentido, es importante abordar al cuerpo docente que tienen a cargo a estos niños y trabajar con ellos, sobre la calidad de una educación humanizada, en donde se reconozca a los niños como sujetos de derecho, que necesitan buen trato y una adecuada comunicación en el aula de clase, propiciando un ambiente escolar que permita el desarrollo de su inteligencia emocional y el estímulo de aprendizajes significativos.

Esta propuesta integral de tratamiento psicosocial que esta investigación propone, tiene el propósito de hacer seguimiento individualizado, para determinar el progreso en cada niño, su familia y contexto escolar y social.

Acerca del trastorno negativista y desafiante

Conceptualmente el trastorno negativista desafiante hace referencia a un comportamiento infantil marcado por actitudes negativas, desafiantes, irritables, hostiles o agresivas, muy particularmente con las figuras de autoridad. Dichos comportamientos se evidencian en mayor magnitud en comparación con otros niños de la misma edad y cultura, sus conductas disruptivas interfieren en el funcionamiento escolar, familiar y social, se inicia durante la infancia y genera deterioro en el funcionamiento de al menos dos de estas áreas. Tener un diagnóstico precoz incide en la mejoría del pronóstico (DSM, 2004).

Ante este diagnóstico, Vásquez, Feria, Palacios y De la Peña (2010), señalan dos de las teorías más destacadas para explicar el trastorno negativista desafiante: la teoría biológica-fisiológica, que afirma la existencia de factores heredados de tipo neurofisiológico, psicofisiológico y bioquímico que predispone a manifestar conductas inestables, agresivas y de baja tolerancia a la frustración; y la teoría delaprendizaje, que plantea que las características negativas del trastorno son actitudes que se aprenden de las maneras inadecuadas de relacionarse, por parte de las figuras de autoridad (castigos excesivos, gritos, golpes, ambivalencia,contradicción, entre otros).

En definitiva, es posible al menos identificar tres factores de incidencia de manera directa en este trastorno y que actúan de forma paralela: los biológicos, los psicológicos y los sociofamiliares.

Factores biológicos: Cuando existen patrones familiares de psicopatología asociada como son los trastornos afectivos, el déficit de atención e hiperactividad, trastorno disocial. Además, se han implicado factores de temperamento difícil en niños que posteriormente desarrollan el trastorno negativista (Restrepo, Arana, Gómez y Alvis, 2015).

Factores psicológicos: Se han asociado con niveles de apego inseguro en el proceso de desarrollo psicoafectivo, así como con cuidados parentales inestables, generando como reacción emocional niños con tendencias agresivas marcadas, que muestran fallas en el reconocimiento de las claves sociales, tienen una atribución agresiva equivocada sobre las conductas de los pares, lo que genera pocas soluciones a los problemas, teniendo la expectativa de ser recompensados por sus respuestas agresivas.

Factores socio familiares: La pobreza, la falta de estructura social y la violencia estructural en la comunidad, contribuyen al diagnóstico de trastorno negativista desafiante. La literatura sobre el tema siempre advierte la alta comorbilidad de este trastorno en específico, con el déficit de atención con hiperactividad y el trastorno disocial; por lo que estos niños y adolescentes experimentan múltiples factores de riesgo intraindividuales y contextuales, que se inician en la infancia y pueden llevar a una formación adversa en la personalidad como la última manifestación del riesgo global de psicopatología externalizada, en donde la disfuncionalidad familiar, los micro contextos de violencia social, el estrés psíquico y la ansiedad, son factores que pueden acelerar el desarrollo de este trastorno (Andrade Salazar, Barbosa Ñustes & Lozada Ramírez, 2012).

Entre los factores más relevantes dentro de la familia, se reconocen: que uno de los padres refiera en su historia un trastorno del estado de ánimo, trastorno negativista desafiante, trastorno disocial de la conducta o trastorno con déficit de atención con hiperactividad. También se reconoce una alta correspondencia entre una madre con trastorno depresivo y la probabilidad de tener un hijo negativista desafiante. Y se observa que, este trastorno se da con más frecuencia en niños que pertenecen a familias donde se presentan conflictos conyugales severos (Vásquez et al., 2010).

Tyson (2005), señala que Bowlby (1944) y Winnicott (1946, 1956), ya señalaron la correlación existente entre los comportamientos furiosos y destructivos desmesurados en niños y, factores tales como las interacciones patológicas entre ellos y sus padres, trastornos del apego, ambientes imprevisibles y de tensión, abuso emocional y físico, negligencia, abandono y desplazamiento del hogar.

“Existe también una correlación entre los comportamientos agresivos destructivos y trastornos de conducta o de personalidad antisocial y predisposición a la violencia en adolescentes y adultos” (p. 3).

La Intervención Psicosocial.

Por todo esto es primordial que, desde la intervención psicosocial, para abarcar su complejidad, se recoja información de varios actores como los padres y los maestros, para realizar un plan de tratamiento individualizado para cada caso: el niño y su núcleo familiar.

Así, las intervenciones sugeridas a los padres deben basarse en las de mayor evidencia clínica y conocimiento a profundidad de cada caso, para con base en ello, trabajar sobre las pautas y prácticas parentales inadecuadas e inconsistentes que no sean contingentes para el niño y por el contrario pueda exacerbar su trastorno. El niño frecuentemente ha aprendido en su entorno familiar que, la conducta oposicionista es eficaz para tener dominio sobre sus adultos con el fin que le cedan ante sus deseos. Se busca con este tipo de intervención, cambiar el patrón de relaciones padre – hijo en el hogar, para corregir expresiones agresivas mutuas, manifiestas o latentes.

De esa manera, se pone en evidencia que los padres o cuidadores son parte fundamental del proceso de socialización, ya que cada vez que interactúan con los niños, operan como modelos a imitar y además, simultáneamente incrementan o debilitan determinados comportamientos a partir de los estilos de crianza que practican (Guerra, Campana, Fredes, Gutiérrez & Plaza, 2011).

Igualmente, la intervención psicosocial debe dirigirse también y de manera muy específica, a acompañar al niño, para permitirle que desarrolle un sentimiento de autonomía, estableciendo estándares morales, el sentido de la propia responsabilidad y de poder regular sus emociones (Tyson, 2005).

Es decir, lo primero que se tiene que intentar conseguir con los niños negativistas y desafiantes, conociendo su propio nivel de desarrollo, es facilitar el establecimiento de una organización emocional, mediante su capacidad autónoma de aplazamiento, modulación y regulación de sus reacciones emocionales, que es lo que les impide tener una respuesta social asertiva.

Monteserín (2010, citando a Fonagy & Target, 1998,) sugiere desde la teoría de la expresión de los afectos que, este tipo de niños requieren reforzar la capacidad de reconocer los estados mentales y encontrar el significado de sus propias conductas y de los demás. De esa forma, se les ayuda a saber identificar sus sentimientos, a darse cuenta de los vínculos existentes entre los sentimientos y las acciones y a saber reconocer las diferencias entre su mundo interior con frecuentes representaciones de persecución y miedo y el mundo externo. Es fundamental, auxiliarles en reconocer las emociones antes de que causen desorganización.

Esto les proporciona las herramientas que necesitan para regular los afectos y el autocontrol y para crearse un sentido de autonomía, que les permitirá, también, construir una historia coherente de su vida.

Desde estas comprensiones, es claro que el trastorno negativista desafiante es un fenómeno de naturaleza mixta: biológica, psicológica y social; por lo que requiere a su vez, de una intervención integral, es por ello que el tratamiento psicosocial es en la actualidad, la acción psicoterapéutica de primera elección. Los programas de intervención tendrían que abarcar todos los contextos: familiar, escolar y al propio niño. Desde esta vía, es importante tener presente que en estos casos cuando el trastorno disruptivo es intenso y persistente, se pueden requerir procesos prolongados e intensivos. Las intervenciones cortas usualmente son inefectivas (De la Peña y Palacios, 2011).

Como complemento temático, Russell Barkley (2001) plantea uno de los programas más ampliamente usados en el tratamiento del trastorno negativista desafiante este programa consta de ocho pasos que pretenden mejorar en casa, la conducta, las relaciones sociales y la adaptación del niño. Estos son: “aprender a prestar atención positiva al niño, usar el poder de su atención para conseguir que obedezca, dar órdenes de forma eficaz, enseñarlo a no interrumpir actividades, establecer en casa un sistema de recompensa con fichas, aprender a castigar el mal comportamiento de forma constructiva, ampliar el uso de tiempo fuera y aprender a controlar al menor en lugares públicos” (De la Peña y Palacios, 2011, p. 423).

Metodología

Se intervinieron siete niños de 7 a 12 años, cinco varones y dos niñas, diagnosticados por neurología y neuropsicología, con trastorno negativista desafiante, pertenecientes del Colegio Antares de Medellín y elegidos por sus docentes para esta propuesta de intervención por su explícita inestabilidad comportamental y académica a nivel institucional. En este proceso investigativo, se trabajó con ellos de forma paralela, durante un año lectivo, rehabilitación neuropsicológica y rehabilitación psicosocial. En este artículo interesa resaltar lo referente al proceso de intervención del componente psicosocial.

Dentro de esta investigación de diseño pre experimental, este componente de intervención psicosocial, metodológicamente se realizó desde un enfoque mixto, que permitiera evaluar la incidencia de la intervención, desde el análisis cualitativo de la percepción y cambios de actitud de los diferentes actores involucrados, para demostrar si es efectiva dicha intervención, se aplicó un protocolo psicosocial antes y después a la población participante (niños, padres y docentes) que permitiera establecer los cambios en relación a las categorías intervenidas.

Interesaba captar las percepciones de los participantes tal cual aparecen, de ahí que se indagó por el desarrollo emocional y las habilidades sociales de estos niños, a nivel familiar y escolar, en relación con su diagnóstico negativista y desafiante desde las siguientes categorías: autoestima, agresividad v/s empatía, comunicación asertiva, valores como el respeto y la responsabilidad y reconocimiento de normas y figuras de autoridad.

Se utilizó una metodología de estudio de caso múltiple, lo que para Creswell (2013), sería un estudio instrumental de casos, para tratar de comprender las características específicas de cada niño participante, pero también aquello que les hace comunes respecto al trastorno comportamental estudiado. El estudio de casos múltiple consiste en utilizar varios casos a la vez para indagar un fenómeno que se desea conocer, describir o explicar. Con este tipo de metodología, es posible contrastar los resultados obtenidos de forma parcial con cada caso analizado. “La selección de los casos que constituye el estudio debe realizarse sobre la base de la potencial información que la importancia o revelación que cada caso concreto, pueda aportar al estudio en su totalidad” (Rodríguez, Gil & García, 1996, p. 1).

Por tanto, un estudio de caso es “una exploración de un sistema ligado o un caso (o múltiples casos) a lo largo del tiempo, a través de una recolección de datos detallada en profundidad, que involucra múltiples fuentes de información ricas en contexto” (Creswell, 2013, p. 46).

Criterios de selección

Los criterios de selección utilizados para los niños participantes fueron los siguientes:

- Niños o niñas diagnosticados con trastorno negativista desafiante.

- Entre 7 y 12 años de edad.

- Escolarizados.

- Que tuvieran padre de familia o acudiente responsable ante la

Institución Educativa.

- Haber firmado consentimiento informado al inicio del proceso.

- Instrumentos

Para cumplir el objetivo planteado con este componente en esta investigación, se diseñaron tres (3) instrumentos para evaluar los aspectos psicosociales de la población participante: Los niños, sus padres y/o cuidadores y sus docentes.

Los instrumentos se aplicaron al inicio del proceso para conocer la situación psicosocial en que se encontraban los participantes; igualmente, estos instrumentos se volvieron a aplicar al final del año lectivo cuando se estaba dando cierre al proceso, para observar en términos de eficacia de la propuesta, los cambios, los progresos, las dificultades o los retrocesos en el estado psicosocial de los participantes.

En este orden de ideas, se diseñó un instrumento de evaluación psicosocial para los niños y niñas que se denomina cuestionario de evaluación psicosocial (Anexo 1), que busca evaluar las categorías del desarrollo psicosocial a nivel emocional y social, como: autoestima, agresividad v/s empatía, comunicación asertiva, valores como el respeto y la responsabilidad y reconocimiento de normas y figuras de autoridad (ver matriz categorial).

Así mismo se diseñó un instrumento de evaluación psicosocial para padres y/o cuidadores que se denomina cuestionario de evaluación psicosocial para padres y/o cuidadores (anexo 2), que busca evaluar su estado psicosocial, desde su rol de padres y/o cuidadores y lo que en términos emocionales les implica. Un tercer instrumento se denomina cuestionario de evaluación psicosocial para docentes (anexo 3), el cual busca evaluar el estado personal y profesional de un docente que está formando niños con un diagnóstico de negativista y desafiante.

Procedimiento técnico

En lo referente a la intervención psicosocial que es el objeto de este artículo, se les proporcionó a los niños participantes, a partir de la evaluación psicosocial impartida al inicio del proceso (ver anexo 1), durante todo el año lectivo, cada 15 días, el aprestamiento sobre las siguientes áreas del desarrollo psicosocial a nivel emocional y social: autoestima, agresividad vs empatía, comunicación asertiva, valores como el respeto y la responsabilidad y reconocimiento de normas y figuras de autoridad. El proceso se impartió desde actividades lúdicas recreativas, reforzando cada área, según los resultados específicos que cada niño/a iba mostrando y requiriendo. Se realizaron informes semanales de seguimiento, además, la propuesta exige volver a aplicar el cuestionario de evaluación al finalizar el proceso para medir su efectividad.

Este proceso con los niños participantes tenía como propósito, disminuir sus conductas inestables, agresivas y dispersas y que tomaran consciencia de las consecuencias de dichas conductas para sí mismos y su entorno. De esa forma el proceso de intervención se basó en la observación y diálogo constantes, mediante actividades lúdicas y recreativas donde ellos mismos, como niños, reflexionaran y cada vez se fueran responsabilizando de sí mismos, independiente de su diagnóstico.

Que sean capaces de autocontrolarse en sus impulsos, de aprender a tener herramientas para afrontar los conflictos, que sean autónomos, sabiendo reconocer las figuras de autoridad y la importancia de la incorporación de límites para la vida social, que reconozcan valores que les haga ser personas que se respeten a sí mismos e igualmente a los demás.

A su vez, el proceso psicosocial con los padres se fundamentó en el reforzamiento, a partir del diálogo reflexivo, de las pautas y prácticas de crianza que viven en el hogar con sus hijos, puntualizando en las categorías psicosociales conflictivas a raíz de la dificultad de crianza que les haya implicado el diagnóstico de negativistas desafiantes a sus niños. Con los padres en el inicio del proceso se les administró un cuestionario de evaluación psicosocial, que pretendía indagar por sus concepciones de crianza e historia personal, con el objetivo de que se dispusieran desde lo personal para comprender, como padres, de qué forma están implicados afectivamente en el desarrollo psicosocial de sus hijos. Y a posteriori, se realizaba el reforzamiento, desde su rol de padres, de las mismas categorías del desarrollo psicosocial a nivel emocional y social que se han trabajado con sus hijos, mediante actividades simbólicas que les permitiera incorporar la importancia de su participación en este proceso. Igualmente, que con los niños al finalizar el proceso la propuesta exige volver a aplicar el cuestionario de evaluación psicosocial (anexo 2) para medir su efectividad.

Como se ha venido planteando, igualmente se trabajó con los docentes, iniciando con el cuestionario de evaluación psicosocial que pretendía que como docentes reflexionaran sobre las concepciones sociales de enseñanza en su historia personal, como principio de la toma de consciencia acerca de las implicancias de formar niños con trastorno negativista desafiante para la vida.

Es de anotar que, con todas las poblaciones implicadas, el proceso psicosocial busca mediante espacios reflexivos de participación activa, fortalecer el desarrollo emocional y las habilidades sociales de los niños participantes, para que logren superar su condición inicial dada por el diagnóstico de negativistas y, puedan tener un adecuado desempeño personal, familiar, académico, laboral y social que les posibilite una vida estable.

Esta intervención psicosocial propone a manera de proceso, desde el momento evaluativo y durante el seguimiento mismo y su posterior cierre evaluativo, las siguientes categorías: autoestima, comunicación asertiva, agresividad v/s empatía, valores como el respeto y la responsabilidad y reconocimiento de normas y figuras de autoridad; con los padres se trabajó: desarrollo emocional, comunicación en la familia, manejo normativo y valores, y con los docentes: educación humanizada, buen trato, adecuada comunicación en el aula de clase, inteligencia emocional y aprendizajes significativos.

Estas categorías pretenden aportar a un estado psicosocial estable de los niños participantes, apostando con su intervención, por un adecuado desarrollo emocional y social que permita que estos niños superen las dificultades generadas por su trastorno comportamental.

La matriz categorial se conforma por una categoría primaria que es el componente psicosocial de la investigación, tres (3) categorías secundarias y ocho (8) terciarias.

Tabla 1: Matriz categorial (Ver en pdf) 

Particularmente en el hogar, los padres que expresan dichas actitudes, generan confusión en sus hijos, conflicto y desintegración familiar; factores que causan daños psicológicos en los niños, lo cual se ve reflejado en la manera como se relacionan con sus pares, dentro y fuera del aula de clases e incluso dentro del hogar, provocando con estos conflictos inestabilidad en el rendimiento académico y con escasas habilidades a nivel familiar y social.

De ahí que la crianza parental juega un papel clave en el desarrollo evolutivo del niño, influyendo tanto en problemas internalizantes (ansiedad, miedos no evolutivos) como externalizantes (conductas de oposición, agresividad, estrategias de afrontamiento, competencias sociales) (Franco, Pérez y Pérez, 2014).

Por esto, es necesario resaltar la relación entre, las prácticas de crianza parental y el desarrollo de síntomas de ansiedad y comportamientos disruptivos en los niños.

Este trabajo de investigación ha permitido con los niños intervenidos y sus padres, mejorar las relaciones familiares, propiciar cambios en la dinámica familiar, lo cual reporta una estabilidad en el comportamiento disruptivo de los niños, posibilitando que sus padres fortalezcan en sus hogares el buen trato, la expresión de afectos y valores como el respeto, la dignidad y las responsabilidades. Al respecto: “mi casa ahora ha cambiado mucho, antes todo eran gritos e insultos, nosotros hemos cambiado y eso hace que el niño haya mejorado” (madre niño 3).

“A mí me daba pereza llegar a mi casa, encontrarme con él era siempre un problema, que desgaste, y yo nunca me había dado cuenta que en parte era mi culpa, bueno no mi culpa, pero yo era parte del problema, cierto?” (madre niño 6).

También estos padres reportan tener una relación más asertiva con sus hijos, mostrándoles interés por sus actividades cotidianas, dedicándoles un tiempo de calidad y teniendo más firmeza en el manejo normativo; padres asumiendo un rol más claro, sin la culpa y ansiedad que los caracterizaba y no les dejaba cumplir a cabalidad su función parental.

“…es que yo no más me obsesionaba con que fuera juiciosa, no le veía si no los defectos y quién es perfecto?, nadie es malo del todo ni bueno del todo, por eso ahora en vez de ponerle problemas comparto más con ella y, eso solito nos ha servido, la niña ahora es más tranquila y responsable” (madre niña 2).

Los padres participantes adquirieron actitudes menos ambivalentes y contradictorias hacia sus hijos, que les hacía ser con frecuencia hostiles, rechazarles inconscientemente, infundirles miedo o demostrárselo, generando ahora, menos confusión y más organización en la mente de su niño. En la evaluación final del proceso, una madre manifiesta: “yo pasaba de la rogadera a los gritos, era un continuo sin fin y me mantenía exhausta, la castigada era yo. Ahora pongo una regla, sí se la argumento, pero no le demuestro desespero y le doy tiempito que cumpla y nos va mejor, ya no es esa locura” (madre niño 7).

Teniendo en cuenta lo anterior, resulta pertinente considerar que los padres de un niño diagnosticado con trastorno negativista desafiante, deben ofrecerle pautas y prácticas adecuadas de crianza, con las que le promuevan un adecuado crecimiento y desarrollo personal, que a su vez evita la agresividad, la falta de control de impulsos, el no acatamiento de las normas; así, ponen control a la conducta disruptiva, de tal manera que como padres, contribuyan a su mejoramiento emocional y capacidad de adaptación a su entorno.

Conclusiones

Es fundamental reconocer el aporte de la intervención psicosocial a la problemática comportamental de niños con trastorno negativista desafiante, porque permite dimensionar los aspectos emocionales y relacionales implicados en el desarrollo de estos niños y de sus entornos familiares.

En los niños diagnosticados con trastorno negativista y desafiante es necesario fortalecer el desarrollo emocional y las habilidades sociales, porque de esta forma se previene en edades tempranas, la ocurrencia de trastornos disfuncionales mayores como el trastorno disocial. Se trata de generar bienestar mediante refuerzos positivos de sus áreas emocionales y sociales, para que cada vez sean más estables. Con la intervención psicosocial, la idea es poner límite a su impulsividad y negativismo para fortalecer su personalidad.

Es necesario reconocer la subjetividad de cada niño e independiente de un diagnóstico previo, intervenirle de manera particular desde la interdisciplinariedad, reconociendo su valor personal, como una historia única que debe ser escuchada y respetada.

Se demuestra que, determinadas actitudes y prácticas positivas de crianza parental, como acompañamiento, atención, apoyo emocional, diálogo recíproco, autoridad firme y disciplina, aumentan por parte de los padres el grado de satisfacción y compromiso con la crianza de sus hijos y en estos se refleja, más control comportamental, autonomía, fortalecimiento de la autoestima, liderazgo, empatía e incorporación de límites normativos.

Una crianza estable y segura por parte de los padres, influye de manera significativa en el control y disminución de comportamientos disruptivos y futuras alteraciones emocionales y sociales en los hijos.

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